切除与修复——乳腺外科的艺术

每个医生都是一名医疗艺术家

在希波克拉底的年代女性如果得了乳腺癌，需要用镰刀、需要用烙铁去止血，没有麻药，也没有止疼药，在这样的情况下把肿瘤切除，外科医生需要做到干净利索，手起刀落，病人如果能从手术台上走下来，这就是一种艺术。

到了十九世纪末的Halasted时代，麻醉和输血技术已经比较完善，手术技术也已经大大的发展。这个时候我们的医生发现，如果我们把乳房和腋窝的淋巴结以及胸大肌做一个整块的切除，也就是我们今天所知道的根治术，可以使患者的五年生存的机会由原来的20%提高到50%，这种治疗效果的质的飞跃也是一种艺术。

这是我们上个世纪70年代以前的乳腺外科的艺术。其实就是做了一件事，那就是通过根治术这种大范围的肿瘤切除来控制肿瘤。

到了近现代，人们发现再去扩大肿瘤的切除范围已经不能再增加肿瘤的治疗效果，这种治疗效果的平台期促使医生来反思过去的治疗。医生这时候意识到，治疗不光是以乳腺癌这一个疾病来作为治疗对象，我们真正的治疗对象应该是病人。而乳房他是一个器官，对于女性来说他有太多太多的社会和心理因素的影响。实际上对于病人来说，乳房重要性可能不亚于胳膊、腿。

诊疗水平的不断进步源于医生对医疗艺术的不懈追求

及至近代，扩大肿瘤切除范围亦不能增加治疗效果时，促使医生反思治疗对象不能只是乳腺癌疾病本身，而应该是拥有乳房器官且承担不同社会角色的患者本人。

医学进步源于医生对艺术的不断追求和潜心尝试！乳腺癌改良根治术、肿瘤局部切除的保乳术，手术越做越小，美容效果却大大提高！保乳手术虽获得了成功，但对于不得不切除乳房的患者是否有方法可以弥补？

利用背阔肌皮瓣重建乳房组织的乳房再造术逐渐成为主流，而假体技术的进步也给患者提供了更多的选择，利用假体或假体与自体组织的结合再造逼真乳房，可在乳房切除时重建，或者在乳房切除后进行二期重建。

很显然，医生切除乳腺的范围越大美观效果越差，但是肿瘤控制的效果可能越好，中国女性的乳房通常比较小且扁平的状况也使得这种矛盾更显著，术后乳房畸形比例相对较高。为避免保乳术后的畸形可通过残余腺体的移位来修复缺损，也就是缩乳术，但要求乳房必须较大；或者是容量替代法，采用胸壁或后背的皮瓣带蒂转移来修复乳房缺损，这种方法更适合中国患者的体型特点。

今天，乳腺外科实际上是肿瘤外科与重建外科的结合。美国比较常用的方法是乳腺外科和整形外科医生各自掌握切除与修复的技术，通过合作完成手术。在欧洲，特别是英国和德国，乳腺外科医生可参加整形技术的培训成为融合性的肿瘤整形医生，这两种模式在国际上都已获得认可。北京大学人民医院乳腺中心采取的是由乳腺外科医生完成肿瘤手术、帯蒂皮瓣转移，整形外科医生完成保乳手术的整形修复。乳腺外科医生不仅要考虑如何切除肿瘤，还要考虑如何安全保乳、保留乳房外形以及整形修复。

我们需要有跨学科的知识，灵巧的双手，还要有一双艺术的眼睛，使乳腺外科手术不再是单纯的切除乳腺癌，而是同时帮助我们的患者恢复功能、外观和自信。圣经上说上帝创造生命，但外科医生却用自己灵巧的手重塑造了乳房。

这，不能不说是一种艺术！