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rhTPO治疗直肠癌放化疗后血小板减少症一例
rhTPO治疗直肠癌放化疗后血小板减少症一例

复旦大学附属肿瘤医院  放射治疗中心

杨立峰

病例资料

患者女,51岁,大便带血半年。

既往史:既往体健。否认肝炎、结核等传染病史、否认心脏病、高血压、糖尿病史。否认重大外伤史和输血史。预防接种史不详。

现病史:患者于2017年4月底无明显诱因出现大便带血,自认为痔疮,未行就医,近两个月患者血便情况加剧,呈持续性,遂至苏州市中心医院就诊,外院肠镜检查提示:距肛门5cm处成圈肿块,菜花样,质地脆,触之易出血。肿瘤标志物检查CEA 26 U/ml、CA199 17.4U/ml;2017.9.10 PET/CT:距肛门5cm处直肠不均匀壁增厚,伴代谢活跃,考虑直肠癌,伴浆膜外浸润,伴肠周淋巴结转移,盆腔少量积液。2017.7.12直肠MRI:距肛门5cm处直肠癌,T3bN2bMx, MRF+, EMVI-。病理活检:直肠低分化腺癌。治疗经过:2017-08-03开始行直肠癌新辅助放化疗,DT5000cGy/25次,同期伊立替康联合卡培他滨化疗,放化疗过程顺利.

入院查体:T:36.2℃   P:75分/次 R:20次/分  BP:102/72mmHg

发育正常,营养一般,神志清醒,自主体位,查体合作。全身皮肤黏膜无苍白,黄染,水肿,出血。巩膜无苍白、黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,直接及间接对光反应灵敏。无鼻翼煽动,鼻衄。牙龈无肿胀、出血。气管居中,甲状腺不大。胸骨无压痛。双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心率75BPM,心率齐,心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软,肝脾肋下未及肝区及双肾区无叩击痛,肠鸣音正常,约4次/分。肛门指检,距肛门5cm处扪及新生物,菜花样,成圈,指套血染。生理反射存在,病理反射未引出。

辅助检查:

PET/CT: 距肛门5cm处直肠不均匀壁增厚,伴代谢活跃,考虑直肠癌,伴浆膜外浸润,伴肠周淋巴结转移,盆腔少量积液。

肠镜检查提示:距肛门5cm处成圈肿块,菜花样,质地脆,触之易出血。

胸部CT平扫+增强:肺气肿,双肺多发肺大泡。右肺上叶、左肺上下叶多发索条影及斑片灶,考虑纤维增殖灶。

病理会诊:(直肠活检)镜检为腺癌(中至低分化)。

直肠MR平扫+增强报告:距肛门5cm处直肠癌,T3bN2bMx, MRF+, EMVI-。

常规心电图检查:窦性心律Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段下移。

诊断:

 直肠癌中至低分化腺癌

治疗过程

2017-08-03开始行直肠癌新辅助放化疗,DT5000cGy/25次,同期伊立替康联合卡培他滨化疗,放化疗过程顺。2017年8月03日至8月21日监测到患者血小板计数一直呈下降趋势,但还在正常值范围内。2017年9月13日监测到患者血小板计数下降至77x109/L, 给予患者皮下注射重组人血小板生成素(rhTPO)15000 IU/d进行升血小板治疗,2017年9月20日,患者血小板计数恢复正常水平,停用rhTPO。并在2017年9月22日行伊立替康 330mg+卡培他滨(早3晚4)化疗1疗程,化疗过程顺利。

直肠1.jpg

图1 给予rhTPO治疗后患者血小板变化趋势(10^9/L)

 

分析与讨论

       肿瘤化疗所致血小板减少症(chemotherapy induced thrombocytopenia,CIT)是指肿瘤化疗药物对骨髓产生抑制作用,尤其是对巨核细胞产生抑制和杀伤作用导致的外周血中血小板计数低于100×10^9/L的临床情况。CIT是临床常见的化疗药物剂量限制性毒性反应,常迫使临床医生降低化疗药物剂量或延迟化疗,甚至终止化疗,由此影响临床疗效和患者生存,并增加医疗费用。

     导致患者出现CIT的因素很多,包括化疗药物,化疗剂量、化疗周期,患者本身骨髓情况等。XELIRI方案具有与直肠癌的标准一线治疗方案FOLFIRI方案相同的疗效,同时具有口服药容易使用的优势,其发生1-4度CIT的几率大概是30%,且随着化疗周期的增加,3-4度CIT出现的概率随之增大。放疗是治疗局部进展期直肠癌的标准治疗手段,可以使肿瘤降期,提高患者保肛率,及降低局部复发的风险。放疗主要血液学毒性包括贫血、中性粒细胞减少和血小板减少等,其中血小板减少几率是10%。当新辅助放疗与化疗联合时更容易出现血液学毒性的叠加,因此出现CIT的概率更大且处理较为棘手。

      针对本病例中的患者,在采用新辅助放疗联合XELIRI化疗方案2个周期后,血小板值下降较为迅速,且考虑到患者可能因血小板降低而引起放疗治疗中断,因此在出现2度CIT之后立即选择用rhTPO升血小板治疗,15000U,每日一支,连用7天,患者血小板值在d5天起效,d7天恢复至正常水平,其中未出现严重的4度CIT,未增加血小板输注,且能保证后续的化疗按时足量进行。

 

    此外,该病例也显示用药初始阶段,患者血小板值有继续下降的趋势。其原因主要是血小板的生成需要一定的生理周期,rhTPO主要作用于早期巨核细胞系祖细胞,促进其分化和增殖,但不能加快血小板从成熟巨核细胞的释放,故纠正血小板数目需待药物干预时间到达一周左右时。这也提示对局部进展期直肠癌 CIT 的临床处理中,用药需要早期足量,方可达到更好的疗效。


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