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rhTPO治疗T淋巴母细胞淋巴瘤化疗后血小板减少症一例
rhTPO治疗T淋巴母细胞淋巴瘤化疗后血小板减少症一例

张旭东

郑州大学第一附属医院肿瘤科,河南省淋巴瘤诊疗中心

病例资料

患者王XX,男,54岁。

现病史:3月前无明显诱因出现咳嗽,少量咳痰,白色痰液不易咳出,无明显发热、胸闷,无心慌,胸痛等不适。自行服药效果欠佳,遂于2018-04-05至当地医院检查, CT(2018-04-12)提示胸腔积液,纵膈占位,心包积液(未见单),至我院,行CT引导下肺穿刺,病理诊断意见:第一次报告:(2018.5.3 王丰)(纵隔占位穿刺活检)增生的纤维组织内见淋巴细胞及挤压细胞,肿瘤不除外,建议免疫组化协诊。(已做)第二次报告:(纵隔占位穿刺活检)T淋巴母细胞性淋巴瘤。免疫组化:CD3(+),CD20(少数+),Bcl-2(+),CD15(-),CD30(-),AE1/AE3(-),CK19(-),TdT(灶+),CD5(+),CD117(-),CK14(-),CK5/6(-),Ki-67(50%+)。于2018-05-09给予:“Hyper-CVAD,A方案(环磷酰胺500mg,d1-3,q12h;长春地辛4mg,d4,d11;表柔比星100mg,d4;地塞米松40mg,d1-4,d11-14)”治疗1周期,期间IV度中性粒细胞减少,给予预防感染及纠正骨髓抑制治疗后好转。

既往史:平素体健,无“高血压,冠心病,糖尿病”等病史,无“结核,肝炎”等传染病史,无外伤手术史,无输血献血史,无食物药物过敏史。

入院查体:体温36.5℃   脉搏99次/分   呼吸20次/分  血压110/72mmHg    身高167cm  体重57Kg  体表面积1.64m2   KPS评分90分。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。双肺叩诊呈清音,听诊呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心界不大,心率99次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平,未见腹壁静脉曲张,腹软,无压痛、反跳痛,肝脾肋缘下未及,Murphy征阴性,移动性浊音阴性,双肾区无叩击疼。肠鸣音5次/分。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形,活动自如,关节无红肿,双下肢无水肿。神经系统生理反射存在,病理反射未引出。

辅助检查:PET诊断意见:1.前纵隔软组织肿块影代谢活跃,考虑恶性;肿块包绕上腔静脉、主动脉弓及其分支、升主动脉、肺动脉主干及左右分支、左心房;心包膜弥漫性增厚代谢活跃,纵隔、双肺门、膈上前群、肝胃间多发肿大淋巴结代谢活跃,考虑转移或浸润;心包腔、双侧胸腔大量积液;右肺中叶结节、类结节影代谢未见异常,建议随访观察。2.左肺下叶部分肺组织膨胀不全;右肺中叶、左肺多发炎症;右肺下叶大片斑片影代谢稍活跃,考虑炎性。3.左侧基底节区腔梗;双侧筛窦炎;双颈Ⅱ区稍大淋巴结代谢稍活跃,考虑炎性。4.肝右叶囊肿;右肾囊肿。5.肠管节段性代谢较活跃,考虑生理性摄取或炎性。6.脊柱退行性变。

病理诊断意见:第一次报告:(2018.5.3 王丰)(纵隔占位穿刺活检)增生的纤维组织内见淋巴细胞及挤压细胞,肿瘤不除外,建议免疫组化协诊。(已做)第二次报告:(纵隔占位穿刺活检)T淋巴母细胞性淋巴瘤。免疫组化:CD3(+),CD20(少数+),Bcl-2(+),CD15(-),CD30(-),AE1/AE3(-),CK19(-),TdT(灶+),CD5(+),CD117(-),CK14(-),CK5/6(-),Ki-67(50%+)。

诊断:T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤-IV期(侵犯前纵隔、心包膜、纵隔、双肺门、膈上前群、肝胃间多发淋巴结),aaIPI评分2分,中高危


治疗过程

于2018-05-09给予:“Hyper-CVAD,A方案(环磷酰胺500mg,d1-3,q12h;长春地辛4mg,d4,d11;表柔比星100mg,d4;地塞米松40mg,d1-4,d11-14)”治疗1周期,期间IV度中性粒细胞减少,给予预防感染及纠正骨髓抑制治疗后好转。

于2018-06-02给予:“Hyper-CVAD方案B(甲氨蝶呤300mg2小时1300mg22小时,d1+阿糖胞苷2.4g,q12h,d2,3+,d1-3)”

淋巴1.jpg


分析和讨论

肿瘤化疗所致血小板减少症(chemotherapy induced thrombocytopenia,CIT)是临床常见的化疗药物剂量限制性毒性反应,常迫使临床医生降低化疗药物剂量或延迟化疗,甚至终止化疗,由此影响临床疗效和患者生存,并增加医疗费用。尤其在淋巴瘤患者中,因化疗剂量相对较大,因骨髓抑制引起出血等临床事件更为常见。而有研究表明,淋巴瘤患者的生存期与化疗相对剂量强度(Relatie Dose Intensity, RDI)呈正相关。因此,预防骨髓抑制或减少严重骨髓抑制持续时间对淋巴瘤患者至关重要。

本例患者为T淋巴母细胞淋巴瘤,需采用Hyper-CVAD(低危患者)或BMF-90(高危患者)方案治疗,本方案药物剂量大,几乎90%以上的患者均出现IV度骨髓抑制,本患者开始治疗前血小板稍偏高于正常范围,但化疗d5天即出现下降趋势,d8天低至71×10^9/L,此后血小板继续迅速下降,给予促血小板生成素针治疗后仍有进行性下降,最低至2×10^9/L,给予输入血小板预防出血治疗,提示在大剂量化疗方案中,发现血小板出现下降趋势时即应当给予预防性治疗,避免引起临床事件。

本例患者在血小板上升至58×10^9/L时停止使用促血小板生成素针,但1周后复查血常规发现血小板继续上升,至302×10^9/L。提示在停用促血小板生成素针后,其提升血小板作用仍将持续。

本患者血小板变化趋势提示我们,在可预见的CIT治疗中,应当在血小板出现下降趋势时即给予预防性使用rhTPO,在血小板出现明确上升趋势后停用,可更好的预防CIT引起的临床事件,同时避免血小板过度升高引起的血栓风险。


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