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rhTPO治疗肺癌患者化疗后血小板减少一例
rhTPO治疗肺癌患者化疗后血小板减少一例

何振

河南省肿瘤医院

 

病历资料

 患者男,53岁,肺癌化疗后

 

既往史:平素体健。否认高血压病、心血管病史,否认糖尿病、脑血管疾病病史,否认肝炎、结核、疟疾病史,预防接种史不详,否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史。

 

现病史:患者于201710月中旬无明显诱因下出现咳嗽、咳痰、胸闷,痰为少量白色粘痰,伴胸闷,夜间不能平卧入眠,当时无胸痛、咯血、发热等症状,遂按“感冒”在村卫生所静脉输注药物治疗4天(具体用药不详),上症未见明显减轻,遂至*县人民医院就诊,行胸部CT(2017.11.19 *县人民医院):右侧肺门旁及上叶异常密度并阻塞性肺炎;纵膈淋巴结肿大。行颅脑CT(2017.11.19 *县人民医院):未见明显异常。2017.11.20至我院,行彩超(2017.11.22本院)示:双侧锁骨上稍低回声结节,肿大淋巴结?右侧锁骨下可见淋巴结。行CT2017.11本院)示:考虑右肺上叶癌并右肺门及纵隔淋巴结转移,建议支气管镜进一步明确;两肺多发小结节,转移?右肺上叶结节并钙化,考虑炎性结节;右颈根部及左锁骨上窝多发肿大淋巴结,转移待排。遂行CT引导下肺穿刺+病理(2017.11本院B1719647):(右肺)小细胞癌。免疫组化:CK + , Vim - , SyN + , CD56 + , CK7 - ,SCLC + , TTF-1 - , CK5/6 - , P40。行ECT2017.11本院)示:肋骨,椎骨,左胫骨近端处放射性分布欠均匀,建议定期复查。MRI2017.11本院)示:左侧颞枕部异常信号,钙化灶?胸11/12及部分椎间盘变性,腰椎椎体骨质增生;所示右肺及右肺门、邻近纵隔肿块,建议结合胸部检查。

2017.11.292017.12.212018.01.112018.02.022018.02.282018.4.4行“依托泊苷 0.1g d1-5 +顺铂 40mg d1,30mg d2-4”方案化疗6周期 ,24周期后疗效评价部分缓解,6周期后评价为进展。期间于2018.3.12始行胸部放疗,60Gy/30f

 

入院查体:T 36.2  P 88/  R 22/  Bp 129/79mmHg

 H 168cm  W 60kg  S 1.68m2 ECOG评分 1

胸廓正常,胸骨无叩痛,乳房正常对称。呼吸运动正常,呼吸规整,肋间隙正常,语颤正常。叩诊清音。双肺呼吸音清晰,无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心率88/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,无心包摩擦音。

辅助检查:

胸部CT(2017.11.19 *县人民医院)1.右侧肺门旁及上叶异常密度并阻塞性肺炎,建议进一步检查2.右肺上叶及双肺尖部陈旧性改变3.左肺尖部肺大疱4.纵膈淋巴结肿大5.建议定期复查。

     颅脑CT(2017.11.19 *县人民医院):未见明显异常。

     超声(2017.11本院)示:甲状腺未见明显异常。双侧锁骨上稍低回声结节,肿大淋巴结?右侧锁骨下可见淋巴结。左侧锁骨下未见明显异常肿大淋巴结。胆囊内息肉样病变。肝、胰、脾未见明显异常。腹主动脉周围未见明显异常占位。双肾未见明显异常。双侧输尿管未见扩张。三尖瓣少量返流;左心功能未见异常。

    CT2017.11本院)示:1.考虑右肺上叶癌并右肺门及纵隔淋巴结转移,建议支气管镜进一步明 确。2.右肺炎性病变。3.两肺多发小结节,转移?  右肺上叶结节并钙化,考虑炎性结节。4.右颈根部及左锁骨上窝多发肿大淋巴结,转移待排。5.肝左胆管稍扩张,胆囊壁稍厚,请结合临床。6.右肾小囊肿。

    ECT2017.11本院)检查所见:肋骨,椎骨,左胫骨近端处放射性分布欠均匀。建议:定期复查。

    CT引导下肺穿刺+病理示(2017.11本院B1719647):(右肺)小细胞癌。免疫组化:CK + , Vim - , SyN + , CD56 + , CK7 - ,SCLC + , TTF-1 - , CK5/6 - , P40

    MRI2017.11本院)示:左侧颞枕部异常信号,钙化灶?

    MRI2017.11本院)示:1.11/12及部分椎间盘变性,腰椎椎体骨质增生。2.所示右肺及右肺门、邻近纵隔肿块,建议结合胸部检查。

    CT2018.1本院):1.考虑右肺上叶结节,较前缩小;右肺门、纵隔、右颈根部、左锁骨上肿大淋巴结,较前缩小减少。2.右肺炎性病变,较前范围缩小。3.两肺多发小结节,较前相仿。4.右肺上叶结节并钙化,考虑炎性结节,较前相仿。5.肝左胆管稍扩张,胆囊壁稍厚,较前相仿。6.右肾小囊肿,较前相仿。

    CT示(2018.2本院):1.考虑右肺上叶结节,较前缩小;  右肺门、纵隔、右颈根部、左锁骨上肿大淋巴结,部分较前略缩小。2.右肺炎性病变,较前变化不大。3.两肺多发小结节,较前相仿。4.右肺上叶结节并钙化,考虑炎性结节,较前相仿。5.肝左胆管稍扩张,胆囊壁稍厚,较前相仿。6.右肾多发小囊肿,较前相仿。7.双侧颈部多发小淋巴结。

    CT示(2018.3本院):1.右肺上叶结节,较前相仿;  右肺门、纵隔、右颈根部、左锁骨上散在小淋巴结,较前相仿。2.右肺炎性病变,较前变化不大。3.两肺多发小结节,较前相仿。4.右肺上叶结节并钙化,考虑炎性结节,较前相仿。5.双侧颈部多发小淋巴结,较前相仿。6.所示左侧上颌窦少许炎症。

    CT示(2018.4本院):1.右上肺门少许软组织影,较前范围略缩小。  右肺门、纵隔、右颈根部、左锁骨上散在小淋巴结,较前相仿。2.右肺炎性病变,较前变化不大。3.两肺多发小结节,较前相仿。4.右肺上叶结节并钙化,考虑炎性结节,较前相仿。5.双侧颈部多发小淋巴结,较前缩小,减少。6.原左侧上颌窦少许炎症,现显示不清。

    MRI检查示(2018.5本院):1.左侧小脑半球及右侧额叶结节,转移瘤首先考虑。2.左侧颞枕部异常信号,钙化灶?较前变化不大。

CT检查示(2018.5本院):1.右上肺门不规则小结节,较前相仿。  纵隔、两侧锁骨上及右肺门散在淋巴结,较前相仿。2.两肺炎症,较前范围增大。3.两肺多发结节,较前变化不大4.右肺上叶结节并钙化,考虑炎性结节,较前相仿。

诊断:

原发性右肺小细胞癌化放疗后脑转移广泛期

治疗过程:

2017.11.292017.12.212018.01.112018.02.022018.02.28(见图一)、2018.04.04行“依托泊苷 0.1g d1-5 +顺铂 40mg d1,30mg d2-4”方案化疗6周期 ,24周期后疗效评价部分缓解,6周期后评价为进展。期间于2018.3.12始行胸部放疗,60Gy/30f2018.02.27-04.12检测到血小板计数一直呈下降趋势,但还在正常值范围内。2018.04.19监测到患者血小板计数下降至59*109/L,给予患者皮下注射重组人血小板生成素(rhTPO 15000IU/d进行血小板治疗,2018.04.29监测到患者血小板呈上升趋势,患者及家属要求出院,予以停用特比澳,遂嘱其出院注意事项后予以出院观察,2018.05.16患者返院,监测到血小板计数恢复至正常水平。后续没有出现血小板减少,二线化疗过程顺利。


1:2018.02.28化疗前后血小板数值情况

 肺癌1.jpg

 

22018.04.04化疗前后血小板数值情况

 肺癌2.jpg


 

分析与讨论

依托泊苷+顺铂(简称EP)化疗方案是小细胞肺癌的一线标准方案,据有关数据显示在临床中该方案发生3—4度血小板减少的概率为17.4%

肿瘤化疗所致血小板减少症(chemotherapy induced thrombocytopeniaCIT)是指抗肿瘤化疗药物对骨髓产生抑制作用,尤其是对巨核细胞产生抑制作用,导致的外周血中血小板计数低于100×10^9/L的临床情况。

CIT是临床常见的化疗药物剂量限制性毒性反应,常迫使临床医生降低化疗药物剂量或延迟化疗,甚至终止化疗,由此影响临床疗效和患者生存,并增加医疗费用。

     化疗所致血小板减少症通常在化疗后314天出现,临床常见处理方式为:

1.输注血小板:是最快速,有效的手段之一,可减少出血率及死亡率,缺点有传播疾病的危险,有输注无效及免疫反应可能,局限性在于预防性输注指征多数在10x10^9/L

2.血小板生长因子,临床常见有两种

  重组人白细胞介素11

     优点:有效升高血小板,减轻CIT,减少输血

     缺点: 副作用较大(咳嗽、水肿),老年及心肾功能不好的应慎用

  重组人促血小板生成素

      优点:迅速有效升高血小板,降低CIT严重程度及持续时间,减少输血

      缺点:副作用轻微,没有发现TPO中和性抗体

      针对本病例中的患者,在采用依托泊苷+顺铂(简称EP)化疗方案进行化疗,显示用药周期初始阶段,患者血小板值有下降的趋势,不过下降后经过病人身体机能修复血小板自行回升到正常(例如文中的图1:化疗第6个周期)。血小板值在第7个化疗周期下降较为迅速,且考虑到患者还需要后续治疗,因此在出现2CIT之后经过判断,重组人血小板生成素是最佳选择,所以立即选择用rhTPO升血小板治疗,15000U,每日一支,连用12天,患者血小板值在d10天开始上升(参见文中图2),其中未出现严重的4CIT,未增加血小板输注,且保证后续的二线化疗没有受到血小板减少的困扰,按时足量进行,达到一个比较好的受益。

 

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