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rhTPO治疗并预防胃癌化疗后血小板减少症一例
rhTPO治疗并预防胃癌化疗后血小板减少症一例

浙江省肿瘤医院  腹部肿瘤内科

徐琦

 

病史资料

患者女,32岁。

   现病史:患者于2017年5月14日因“左侧腰部酸痛9天”就诊当地医院,B超示:盆腔占位,盆腔积液。CT示:盆腔肿瘤伴腹主动脉旁、腹膜后淋巴结、胸腰椎及骨盆转移,盆腔积液。遂来我院查CEA 59.25ng/ml,CA199 130.94U/ml,CA125 183.8U/ml。上腹部盆腔CT示: 1、胃体胃壁稍增厚,胃周可见小淋巴结,请结合临床;2、盆腔巨大占位灶,转移瘤考虑;3、腹盆腔少量积液。 4、胸腰椎及骨盆多发骨转移考虑。胃镜下见:胃体上段小弯侧见一溃疡状新生物,中央凹陷,上覆污苔,周缘黏膜饱满感,予活检。病理示:(胃体)腺癌(低分化);免疫组化:HER-2(3+)。PET-CT示:1、右侧盆腔巨大肿块,FDG代谢增高,右侧附件恶性病变考虑,请结合临床;2、所见全身骨多发骨质密度异常,部分可见骨质破坏,FDG代谢增高,考虑多发骨转移;3、胃小弯侧胃壁局部结节样增厚,FDG代谢轻度增高,结合病史,胃癌考虑;4、腹主动脉旁淋巴结,FDG代谢轻度增高,建议复查;腹盆腔积液。心电图,心超无明显异常。


既往史:既往体健。否认肝炎、结核等传染病史、否认心脏病、高血压、糖尿病史。否认重大外伤史和输血史。预防接种史不详。


家族史:无肿瘤家族史。


入院查体:PS 2分,BSA 1.46,生命体征平稳,双锁骨上未及明显肿大淋巴结,心肺无殊,下腹部可触及约10*10cm大小包块,质硬,无法推动,移动性浊音阳性,妇检:外阴无殊,阴道光,宫颈光,子宫前方可及肿块达脐下2指,活动受限,直肠窝未及结节。肛检未及肿块,指套无染血。


    诊断:胃癌伴盆腔、骨转移;分期:cT3N+M1 Ⅳ,HER-2阳性


     治疗过程:于2017-5-24、6-14行2周期XELOX联合赫赛汀治疗:奥沙利铂180mg d1(127mg/m2),希罗达早1.0g 晚1.5g d1~14,赫赛汀264mg d1(6mg/kg q3w,首次8mg/kg)。以及唑来膦酸q21d治疗。1周期后症状明显改善,2周期后疗效评估PR,肿瘤标志物明显下降,血小板计数下降1度。2017-7-5行第3周期XELOX联合赫赛汀治疗,剂量同前,2017年7月25日发现血小板计数下降3度,经IL-11升血小板治疗7后恢复至1度,但双下肢水肿明显,延迟第4周期治疗。2017-7-31行第4周期XELOX减量20%联合赫赛汀治疗:奥沙利铂140mg d1(100mg/m2),希罗达早1.0g 晚1.0g d1~14,赫赛汀264mg d1(6mg/kg q3w)。同时予特比澳预防性用药:15000U H d-1、d2、d4,血小板最低1度下降。4周期后疗效评估持续PR,肿瘤标志物持续正常范围。2017-8-22按时行第5周期XELOX联合赫赛汀治疗,剂量同第4周期,同时继续予特比澳预防性用药:15000U H d-1、d2。于2017-9-11发现血小板计数减少2度,予特比澳15000U H qd治疗6天,恢复至1度。2017-9-19行延迟的第6周期XELOX联合赫赛汀治疗,剂量同第4周期,血小板计数下降1度。2017-10-10、2017-11-01按时行第7、8周期XELOX联合赫赛汀治疗,剂量同第4周期,同时继续予特比澳预防性用药:15000U H d-1、d2、d4,血小板计数下降1度。7周期后复查疗效评估持续PR。于2017-11-23~2018-1-10行3周期希罗达+赫赛汀维持治疗。2018-2-2复查CT疗效评估进展,后续行紫杉醇二线治疗。

 

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图1患者治疗过程中血小板变化趋势以及使用rhTPO情况(10^9/L)


 分析与讨论

     肿瘤化疗所致血小板减少症(chemotherapy induced thrombocytopenia,CIT)是指肿瘤化疗药物对骨髓产生抑制作用,尤其是对巨核细胞产生抑制和杀伤作用导致的外周血中血小板计数低于100×10^9/L的临床情况。CIT是临床常见的化疗药物剂量限制性毒性反应,常迫使临床医生降低化疗药物剂量或延迟化疗,甚至终止化疗,由此影响临床疗效和患者生存,并增加医疗费用。

    奥沙利铂+卡培他滨联合赫赛汀是HER-2阳性晚期胃癌的标准一线治疗方案,以铂类为主的化疗方案放生3-4度CIT的几率大概是10.6%,且随着化疗周期的增加,3-4度CIT出现的概率随之增大。另外,晚期胃癌患者通常伴有严重的营养风险,合并骨转移患者骨髓造血功能受抑制,因此出现CIT的概率更大且处理较为棘手。赫赛汀无明显骨髓抑制反应。

针对本病例中的患者,在采用奥沙利铂+卡培他滨化疗方案联合赫赛汀治疗3个周期后,血小板值下降较为迅速,降到了3度,在当地医院使用了IL-11升血小板治疗7天后恢复至1度,但出现了水钠潴留的副反应。遂延迟了第4周期治疗,并行减量处理。根据《肿瘤化疗所致血小板减少症诊疗中国专家共识及二级预防》的建议,针对于前一周期化疗后发生过严重血小板降低或有出血风险高的患者,为预防下一个化疗周期再发生严重血小板减少或出血,在血小板下降之前,预防性应用血小板生长因子以保证患者安全和化疗顺利进行的方法。故第4周期化疗后采用了rhTPO预防性升血小板治疗。因此在后续治疗中血小板基本处于1度下降,而由于第5周期预防性给药少用1支,血小板再次下降至2度,予rhTPO 15000U,每日一支,连用7天,在d5天起效,d7天恢复至1度。且后续化疗中未再做剂量调整。其中未出现严重的4度CIT,未增加血小板输注。rhTPO预防性给药能保证后续的化疗按时足量进行,治疗性给药能尽快纠正血小板。

    此外,血小板的生成需要一定的生理周期,rhTPO主要作用于早期巨核细胞系祖细胞,促进其分化和增殖,但不能加快血小板从成熟巨核细胞的释放,故纠正血小板数目需待药物干预时间到达一周左右时。这也提示对晚期胃癌 CIT 的临床处理中,用药需要早期足量,方可达到更好的疗效。rhTPO预防性给药的最佳用药时机需要进一步探讨和尝试,该患者采用的是d-1、d2、d4给药,总体效果良好。且从毒副反应观察上显示,患者在使用IL-··11时水钠潴留反应明显,而rhTPO副反应不明显,耐受性良好。


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