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站内导航   肿瘤频道  -  愈见新生  -  愈见病例上线时间 2018-08-27 11:23:53
rhTPO治疗并预防宫颈癌放化疗导致的血小板减少
rhTPO治疗并预防宫颈癌放化疗导致的血小板减少

山东省肿瘤医院  妇科   

高嵘

病例资料

患者女,47岁,宫颈鳞癌IVB期。


现病史:2017年5月患者出现接触性阴道流血,量少,2017年10月前出现左下腹伴左侧腰腿痛,自诉疼痛症状夜间加重。患者至当地医院就诊,TCT检查示HSIL,宫颈活检病理示中分化鳞状细胞癌。


体格检查:左侧锁骨上触及一约4cm×3.5cm肿大淋巴结,固定。妇科检查:阴道后穹隆受累,余阴道壁粘膜光滑。宫颈后唇见一3.5cm×3.5cm菜花样肿物,触血阳性。右侧宫旁软,弹性好,左侧宫旁束状增厚,间隙略窄,弹性尚可。


辅助检查:Cyfra21-1:9.45 ng/mL, CEA:3.67 ng/mL, CA125 :61.07 U/mL, SCC :44.642 ng/ml。病理会诊:宫颈低分化鳞状细胞癌,脉管癌栓。CT检查:1.结合临床,宫颈癌;盆腔及腹膜后、双侧膈脚后多发淋巴结转移,2.盆腔少量积液,3.右肺尖及右肺下叶结节灶,建议密切观察或结合前片,4.左锁上淋巴结转移。ECT结果示:全身诸骨未见明显异常。


诊断:

宫颈鳞癌ⅣB期


治疗过程

患者入院后给予脂质体紫杉醇240mg+奈达铂140mg方案静脉化疗2周期,白蛋白紫杉醇400mg+奈达铂140mg 静脉化疗4周期;腔内后装治疗:三管6500cgy(A点)。以腹膜后淋巴引流区及盆腔淋巴引流区域为靶区,上界达第12胸椎上缘,给予6mvX线体外TOMO放疗DT180cgy×34次;以颈部淋巴IV区为靶区,给予6MVX线体外调强放疗,DT220cgy×34次。在第5周期静脉化疗后,体外放疗进行中,患者于2018年3月18日出现粒细胞减少II度,血小板39×109/L,停止放疗,给予粒细胞刺激因子皮下注射后白细胞恢复正常,给予巨和粒皮下注射,患者血小板继续下降至15×109/L,3月21日开始给予患者重组人血小板生成素(rhTPO)30000IU、15000 IU交替隔日一次皮下注射进行升血小板治疗,2018年3月26日,患者血小板计数恢复67×109/L,停用rhTPO。2018年3月29日患者血小板计数升至228×109/L(图5)。2018年4月24日患者第6次静脉化疗后复查血小板112×109/L,给予患者皮下注射重组人血小板生成素(rhTPO)30000 IU 第一日、15000 IU/d第二、三日进行升血小板治疗,2018年5月2日,患者血小板计数恢复正常(图六)。


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1 CT显示锁骨上淋巴结转移

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 2 治疗后复查CT

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图3 CT显示腹膜后淋巴结转移

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 图4 治疗后复查CT

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图5 放疗过程中初次出现血小板减少

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图6化疗后应用TPO“2.1.1”二级预防后血小板迅速恢复


分析与讨论

      肿瘤患者血小板减少的主要原因包括以下几点:1.基础疾病 - 原发疾病:乳腺癌、肺癌(瘤种特异性骨髓转移)、血液肿瘤; 2.排除免疫性血小板减少症; 3.细菌或病毒感染;4.其他药物治疗:肝素、抗生素、抗病毒药等;5.排除 PTP(Post-transfusion purpura);6.排除慢性 DIC;7.化疗相关血小板微血栓病(TMA);8.抗肿瘤治疗:化疗、放疗、靶向治疗等。

     放射和化疗药物可以导致骨髓造血干细胞和巨核祖细胞耗竭、自我更新能力受损;对基质细胞的杀伤破坏造血微环境;血小板生成过程受阻,导致循环中血小板减少。电离辐射不仅可以对造血干细胞 、造血祖细胞引起抑制和破坏、 也能引起骨髓血窦的损伤,使早期凝血系统激活出现高凝状态,后期凝血功能减弱, 同时血小板质与量发生变化,机体广泛性出血。放疗剂量和照射部位都决定着骨髓抑制的严重程度。对于妇科肿瘤的患者,盆腔部位是妇科肿瘤放疗主要区域,同时也是骨髓分布的集中区域。人体骨髓分布中,腰椎占11%,髋骨占22%,骶骨占14%,股骨头/颈占4%。同时,妇科肿瘤的患者多需要经过多周期以紫杉醇+铂类为基础的全身化疗。有研究发现紫杉醇+铂类的化疗方案血小板减少发生率为46.8%(陈晓娟, 等. 海南医学. 2013;24(20):3045-6),而同步放化疗血小板减少发生率高达52%(陈玲娟, 等. 临床肿瘤学杂志. 2012;17(7):644-7)。

本患者进行了6周期静脉化疗,同期进行了腰椎、盆腔及锁骨上区放疗,放射野范围内包括了53%的骨髓造血区域,故而反复出现重度血小板减少。对于同步放化疗过程中出现的血小板减少,并不是都需要干预,只有那些使出血风险增加的才需要干预,简单的以血小板水平为判断标准,就是75×109/L,一般只有低于这个水平才给予IL-11等细胞因子治疗。主要的治疗选择包括促血小板生长因子以及在严重血小板减少情况下的血小板成分输血。

促血小板生长因子:目前国内临床应用的刺激血小板生长的细胞因子主要包括白介素-11(IL-11)和促血小板生成素(TPO)。临床研究显示:每日一次皮下注射IL-11,血小板的峰值一般是在IL-11用药的14天之后。但IL-11的作用是有限的,对于轻度及中度的CIT尚可发挥作用,对于重度的CIT(血小板<20×109/L)似乎就无能为力了。此外,还要注意IL-11的主要不良反应,尤其是水钠潴留和房性心律失常,所以,对于有水钠潴留、充血性心力衰竭、房性心律失常的患者,尤其是老年人,应用要慎重、密切观察不良反应的发生。

促血小板生成素(TPO)是比较有针对性的作用于巨核细胞系列的一个细胞因子,可以提升血小板的水平,缩短血小板减少持续的时间,减少血小板输注的需求。血小板的升高一般在一周之后,有时血小板可以升高达1000×109/L,所以用药期间要监测血常规。

对于多周期化疗患者,如果上周期出现过Ⅱ度以上CIT、本周期希望保持方案和剂量不变的或者对于有出血高风险的人,推荐进行TPO的二级预防,可以减少后续化疗过程中血小板减少程度。

对于严重的、有出血倾向的血小板减少,输注血小板是最快、最直接的处理。目前多以10×109/L作为预防性血小板输注的阈值。但如果患者存在DIC、发热、感染、脓毒症、脾大、应用抗生素等“危险因素”时,体内血小板的消耗增加,需要提高预防性血小板输注的阈值至20×109/L。如果连续两次输注血小板后,血小板水平并没有显著的升高的话,就需要警惕血小板输注无效了。其原因是机体产生了针对血小板表面HLA抗原的同种异体免疫反应,解决的措施,主要是输注HLA配型血小板。血小板输注无效多发生在反复输注血小板之后,根本的预防措施,是减少不必要的血小板输注。



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