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站内导航   心血管频道  -  第二十八届长城国际心脏病学会议  -  学术文章上线时间 2017-11-08 12:10:41
长城会 2017| 霍勇:高血压脑卒中预防中国数据
长城会 2017| 霍勇:高血压脑卒中预防中国数据

10月13日上午,在第二十八届长城国际心脏病学会议的冠心病诊治进展专场,北京大学第一医院的霍勇教授带来了《高血压脑卒中预防中国数据》,由霍勇教授团队的张岩副教授为大家分享中国高血压脑卒中一级预防的最新研究进展。

张岩 副教授


高血压合并高同型半胱氨酸协同增加脑卒中和死亡风险

脑卒中是中国首位疾病死因,从1985年到现在,中国脑卒中的发病率和患病率呈持续上升趋势,40岁以上人群的发病率以每年8.3%的速度在增长。

中国脑卒中人群合并的主要危险因素是高血压,约占2/3。INTERSTROKE研究显示,10个危险因素可以预测90%的脑卒中风险, 提示至少还有10%的残余风险是未知的。

近年来,同型半胱氨酸作为ASCVD的危险因素受到越来越多的关注,荟萃分析表明,血清同型半胱氨酸浓度每增加5μmol/L,脑卒中风险增加59%;血清同型半胱氨酸浓度每降低3μmol/L,脑卒中风险降低24%。尤其值得关注的是,高血压合并高同型半胱氨酸能够协同增加脑卒中和死亡风险。

 

H型高血压

一项欧洲研究结果表明,高同型半胱氨酸与高血压同时存在可使血管疾病风险增加10余倍。另一项美国大队列研究表明,高血压合并tHcy ≥10μmol/L可使脑卒中风险增加12-17.3倍。中国安庆巢式病例对照研究证实,高血压合并Hcy ≥10μmol/L使新发脑卒中风险增加12.7倍。

为强调二者的协同危害,我国定义了“H型高血压”,即伴有同型半胱氨酸升高(≥10μmol/L)的高血压。系统分析和大样本调查显示,中国高血压患者75%以上合并H型高血压。同型半胱氨酸升高是环境因素和遗传因素交互作用的结果。其中,环境因素主要是叶酸缺乏,研究证实,人体补充叶酸可使血清同型半胱氨酸降低23%。

 

补充叶酸是否能够降低脑卒中风险?

那么,补充叶酸是否能够降低脑卒中风险?过去一直存在很大争议。欧美所做的大量随机对照临床研究都是阴性结果。

直到2007年,霍勇团队发表了一项荟萃分析研究,才使这一谜团得以解开。这项研究证实,整体人群中补充叶酸可使脑卒中风险降低18%,对于治疗时间>3年,或同型半胱氨酸降低≥20%的亚组,脑卒中风险降低更为显著。更重要的是,在没有强化叶酸补充的区域,以及用于脑卒中一级预防中,补充叶酸预防脑卒中的更大获益进一步揭示了上述结果的差异。

 

CSPPT研究

在此背景下,霍勇教授设计开展了CSPPT研究,即“中国脑卒中一级预防研究”,这也是迄今为止全球规模最大的脑卒中一级预防研究。该研究纳入了20702例45~75岁无心脑血管疾病的高血压患者,主要终点是首发脑卒中,随访4.5年。所有患者接受MTHFR-C677T基因型检测,按照CC、CT和TT3种基因型分层;随后在每层内随机、双盲分成两组:单纯依那普利10 mg组和"依那普利10mg+叶酸0.8mg"复方制剂组。

结果显示,在两组血压控制相当的情况下,依那普利叶酸片组可以降低21%的首发脑卒中风险(P=0.003)。此外,缺血性脑卒中、心血管复合事件的发生率也分别降低24%和20%。进一步分析表明,在中国高血压人群中长期补充0.8mg叶酸4.5年并不增加肿瘤风险。

 

哪些因素影响补充叶酸疗效?

CSPPT研究事后分层分析对补充叶酸疗效的影响因素进行了探索,结果表明:收缩压控制在120~130mmHg时,患者获益最大。合并高胆固醇血症的患者,补充叶酸可降低31%的首发卒中和34%的缺血性卒中风险。合并糖尿病患者,补充叶酸可降低34%首发脑卒中、38%缺血性卒中风险。研究还证实,同型半胱氨酸每降低20%,新发脑卒中风险降低7%。

MTHFR-C677T基因型分析发现:CC/CT基因型患者中,基线同型半胱氨酸越高,补充叶酸预防脑卒中的效果最为显著;而在TT基因型患者中,补充叶酸的效果主要体现在基线同型半胱氨酸低的患者中。由此推测,由于TT基因型的人基线叶酸水平"先天不足",可能需要相对更大剂量的叶酸才能发挥作用。

2016年,霍勇教授团队开展了一项叶酸预防脑卒中的疗效荟萃分析,纳入1996~2015年间的22项随机对照临床研究(N=82723人),结果显示,补充叶酸可以降低11%的脑卒中风险。同时,进一步证实,叶酸在小剂量(≤0.8mg)时才有预防脑卒中的作用;这项荟萃分析还显示,当叶酸与B族维生素合并使用时,脑卒中预防作用反而不显著,提示给患者单一补充小剂量叶酸即可。





目前,霍勇教授团队已在全国各地已经建立了多个H型高血压与脑卒中防控惠民工程示范基地,并已在真实世界的临床实践中收到明显效果。如山东省荣成市,在其周边地区脑卒中发病率增加的情况下,2016年脑卒中新发病例相比2013年下降了15.4%。

霍勇教授团队的H型高血压相关研究被欧美及国内多项指南及共识引用与推荐,并获得了2016年国家科技进步二等奖。在国家十三五“精准医学研究”重点专项(基于组学特征谱的H型高血压首发脑卒中分子分型研究)和战略性国际科技创新合作重点专项(H型高血压管理与脑卒中预防战略性国际科技创新合作)的资助下,在此也期待后续的研究能为我国高血压脑卒中预防带来更多的循证医学证据。

 

本文整理:CCMTV临床频道-心内科

本文审校:张岩副教授


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作者
陶慧婷
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