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站内导航   心血管频道  -  第二十八届长城国际心脏病学会议  -  学术文章上线时间 2017-11-08 12:08:14
颜红兵:2017年ACS最新临床研究证据
颜红兵:2017年ACS最新临床研究证据
标签:心血管疾病
在第二十八届长城国际心脏病学会议期间,国家心血管病中心中国医学科学院阜外医院颜红兵教授急性冠脉综合征(ACS)2017年的最新临床证据进行了荟萃解读。



一、非ST段抬高急性冠脉综合征(NSTE-ACS)已经成为严重的问题,亟需重视

 

以往对NSTE-ACS的重视程度不足,往往面对NSTE-ACS时不具有紧迫性,缺乏危机感。

然而,NSTE-ACS发病率呈上升趋势,已经成为严重的问题。通过近年来国际和国内研究结果我们可以清楚的看到这一点。

  • 2011年一项加拿大研究结果显示,NSTEMI比例高于STEMI(The Amarican Joumal of Medicine (2011)124,40-47.)。

  • 2013年一项瑞典研究同样显示NSTE-ACS的构成比在增高(J Am Coll Cardiol.2013;61:1222-30.)。

  • 同样,阜外医院2010~2016年ACS急诊介入患者中STEMI的患者构成比在减少,而NSTE-ACS的患者构成比在增加。并且很多临床研究显示,NSTE-ACS的患者住院期间死亡率与STEMI的患者相似,出院半年内的死亡率甚至更高。

因此,NSTE-ACS诊疗亟需获得足够的重视。

 

 

二、NSTE-ACS实施造影/血运重建治疗的时机如何选择?

 

临床上NSTE-ACS的患者无需像STEMI的患者那样即刻进行造影/血运重建治疗。

 

应进行风险分层,根据风险分层选择治疗时机

《2015 ESC指南:非ST段抬高型急性冠脉综合征的管理》对NSTE-ACS患者进行风险分层,分为:极高危、高危、中危、低危:

  • 极高危患者应给予即刻有创治疗策略(<2小时);

  • 高危患者应给予早期有创治疗策略(<24小时);

  • 中危患者应给予有创治疗策略(<72小时);

  • 低危患者应给予选择性有创治疗策略

 

2017年最新的两项研究证明风险分层的重要性:

  • ICTUSTrial:

1200例NSTE-ACS患者10年随访结果显示:死亡或自发心梗发生率,早期有创 vs. 选择性有创,分别为33.8%、29.0%,差异无统计学意义全因死亡率:早期有创 vs. 选择性有创,分别为26.7%、23.7%,差异无统计学意义。说明,与选择性有创策略比较,早期有创策略并不降低cTNT升高患者10年死亡或心肌梗死事件;经过选择的患者则应用选择性有创策略。(J Am Coll Cardiol 2017;69:1883-93.)

  • 发表在柳叶刀杂志上的一项大型荟萃分析:

通过对8项研究5324例患者随访结果进行(中位时间180天)Meta分析:早期有创与选择性有创治疗比较,并不减少患者死亡率;心肌标志物阳性和/或GRACE评分>140的患者进行早期有创可减少死亡率;伴糖尿病及75岁以上的患者基于早期有创治疗可以降低死亡率。说明,早期有创治疗可能降低高危NSTE-ACS患者死亡风险。(Lancet,2017;Epub ahead of print)

 

三、对心源性休克的新认识


1.心源性休克所依然是急性冠脉综合征重要死亡原因

从目前的大数据分析结果来看,尽管近年来诊疗技术和策略不断进步,心源性休克死亡率没有下降,维持在6%左右。最新一项研究,对2001~2011年5782例患者数据进行分析证实了这一点。(J Am Heart Assoc.2017;6:e005566)

因此,我们对心源性休克患者进行风险分层。

 

2.心源性休克患者的风险分层

IABP-SHOCK II研究:六大预测因素值得注意

年龄、卒中史、PCI后TIMI血流分级、血糖、肌酐、动脉血乳酸可作为MI患者发生心源性休克30天死亡率独立预测因素。

据此分层,低、中、高危组死亡率分别为23.8%、49.2%、76.6%。(J Am Coll Cardiol,2017;69:1913-1923.)

 

四、抗栓治疗的新证据


1.肾功能不全的患者进行强化抗血小板治疗不增加出血风险

最新研究显示,90天至1年,普拉格雷与氯吡格雷相比并不增加出血风险。提示合并肾功能不全的ACS患者进行强化抗血小板治疗不比过多担心出血风险,但要进行认真筛选。(J Am Coll Cardiol Intv.2017;Epub ahead of print)

 

2.接受PCI的ACS的患者抗栓策略

TOPIC研究策略:“先有效,后安全”

随机比较应用普拉格雷或替格瑞洛加阿司匹林1个月后,继续使用(非转换策略)或用氯吡格雷加阿司匹林(转换策略)的有效性和安全性。

1年随访结果:

  • 与未转换组比较,转换组主要联合终点(死亡、紧急血运重建、卒中、BARC≥2出血)降低一半(26.3%vs. 13.4%)

  • 两组缺血终点没有差异(11.5% vs. 9.3%)

  • 但与未转换组比较,转换组BARC≥2出血明显降低(14.9%vs. 4.0%)

  • 全部BARC出血以及TIMI轻微出血也有利于转换组,但是两组TIMI严重出血没有差异。

治疗策略:先在高缺血事件期进行强化抗血小板治疗,然后在高出血事件期降低抗血小板治疗强度。(Eur Heart J. 2017 May 16.)

策略意义:

  • 这种转换策略能够在不影响双联抗血小板(DAPT)治疗有效性(即增加缺血事件)的前提下,明显提高了安全性(即降低出血事件)

  • 明显减少长期饮用DAPT的费用

  • 提高ACS患者长期应用DAPT的依从性

  • 一个将改变现有相关指南的重要研究

 

3.有心梗病史患者长期抗血小板治疗策略

PEGASUS-TIMI 54研究最新发表的3年结果显示,长期使用低剂量(60mg)替格瑞洛患者可获益(TIMI血流增加,1、2、3年与安慰剂比较,HR=3.22,HR=2.07,HR=1.65)。(J Am Coll Cardiol.2017;70:1368-75)

其临床指导意义在于,应该对患者进行动态风险分层,对多个支架、血脂、血糖、血压控制不佳的患者,可以考虑低剂量的替格瑞洛长期使用。

 

4.高危的ACS患者双联抗血小板治疗加抗低剂量凝治疗将成为抗栓治疗方向

GEMINI-ACS-1研究证明,双联抗血小板治疗加抗低剂量凝治疗(利伐沙班和 P2Y12受体拮抗剂联合DAPT)安全性良好;其有效性有待进一步研究进行证明。(Lancet. 2017 May 6;389(10081):1799-1808.)

提示高危的ACS患者(除外房颤)双联抗血小板治疗加抗低剂量凝治疗将成为抗栓治疗方向。

 

五、更多新证据


1.有自发性冠脉夹层的肌钙蛋白阳性ACS患者3年内再次发生事件的发生率为19.9%,而无自发性冠脉夹层的患者为10.4%。因此,这些患者应该给予更多的关注,这些患者药物治疗策略应与介入患者的药物治疗策略相仿,即延长的DAPT治疗。值得注意的是合并高血压的患者使用β受体阻滞剂可降低再次发生事件的风险。(JAm Coll Cardiol.2017;70:1148-1158.)

 

2.高敏肌酐蛋白有助诊断肾功能损害合并ACS患者的诊断,然而结果判定需密切结合临床。(Circulation.2017;Epub ahead of print)

 

3.不能耐受他汀治疗的ACS患者的预后差,属高危患者。(J Am Coll Cardiol.2017,69(11):1386-1395.)

 

4.桡动脉穿刺较股动脉穿刺术者接触放射线更多。(J AmColl Cardiol. 2017 May 23;69(20):2530-2537.)


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作者
颜红兵
阜外心血管病医院
颜红兵 - 主任医师
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