聚焦会议 | 廖宁:预防性全乳切除的热点问题和进展 - 讲座文摘
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聚焦会议 | 廖宁:预防性全乳切除的热点问题和进展
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廖宁

“乳房之于女性承载着重要的社会心理功能;乳房重建在乳腺癌的多学科治疗中具有非常关键地位;患者的个人意愿是治疗中的关键;患者做决定前应该被告知各种不同选择及利弊”


预防性全乳切除包含两种情况:一种是一侧乳腺癌患者的对侧乳房预防性切除,即CPM (contralateral prophylactic mastectomy);而另外一种是具有高危基因突变携带者的双侧乳房预防性切除,即BPM (bilateral prophylactic mastectomy)。目前CPM率在东西方国家均表现为持续增长。NCDB(美国国家癌症数据库)1998-2007十年间的统计数据证实,0-III期的乳腺癌患者中,CPM的应用逐年递增。Mayo Clinic单中心2009-2014五年统计数据也发现,随着即刻乳房重建(immediate breast reconstruction,IBR)技术的应用,推动了双侧乳房全切术的增长。新加坡2001-2010间乳腺癌患者数据也类似于西方的趋势,表现为保乳手术和CPM的增加。

CPM的适应证:

1、对侧乳房有罹患癌症的高危因素:ADH,LCIS,浸润性小叶癌,胸部放疗史,乳癌家族史;

2、检测存在BRCA基因突变者;

3、不能保证后续的常规监测随访者;

4、患者自身强烈意愿。


CPM+IBR的利弊:

利:降低对侧乳癌发生风险;减少之后常规检查的需要;更好的达到双侧乳房对称;

弊:增加术后并发症的发生风险;可能使得辅助全身治疗推迟;可能无法进行术后放疗;出现情绪、自我认知和性心理方面的障碍


CPM对总生存的影响:

2012年发表在Ann Surg Oncol 上来自美国的临床观察,比较了年龄和分期匹配的177例行CPM和178例仅行患侧乳房切除的0-III期乳腺癌患者,平均随访61月,CPM并未改善DFS、DMFS和OS等生存指标。加拿大一项回顾性研究观察了390例BRCA1/2突变相关的I-II期乳腺癌患者(其中181例行CPM)平均14.3年的随访结果。统计显示CPM使得乳腺癌相关死亡减少了48%(HR 0.52, 95% CI 0.29-0.93; P=0.03)。2015年发表了另一项来自荷兰的前瞻性观察研究,纳入了1980-2011年间583例BRCA突变相关的乳腺癌患者,平均随访11.4年。242例接受CPM组4例(2%),341例持续观察组64例(19%)发生对侧乳腺癌,CPM改善了BRCA1/2突变相关乳腺癌患者的总生存。所以综合目前的报道,CPM虽然不能改善所有患者的生存,但是在BRCA1/2突变这个人群中有着改善生存的意义。


CPM专家共识:

2016年9月Ann Surg Oncol发表了美国乳腺外科医师协会(ASBrS)关于CPM的专家共识。


1、CPM对于BRCA突变相关乳腺癌患者来说是一种经济高效的策略,但在散发性乳腺癌中尚没有足够证据。


2、CPM术后80%-90%女性表示满意,20%-30%对术后外观、整体形象和性生活不满意。


3、强调重视双侧乳腺的对称性,同时行双侧手术效果更佳。


4、适应人群:A. 具有对侧乳腺癌高风险的女性,包括BRCA1/2突变者、预计终身乳腺癌风险高于25%者和30岁后曾行放疗者;B. 明显乳腺癌家族史或有其他CHEK2、PALB2、CDH1等乳腺癌相关基因突变患者;C. 为了减少对侧乳腺常规检查、满足双侧乳房对称、满足患者心理需求时。


5、不推荐人群:对侧乳腺癌发生风险正常者;较晚期的乳腺癌患者;预计术后并发症风险较高的患者;即便是BRCA突变的男性乳腺癌患者。


对于BPM,近年有如下重要研究和结论。2001年NEJM有文献前瞻性观察了139例具有BRCA1/2致病性突变的携带者,76例行BPM,63例常规监测。随访3年,BPM明显减少了乳腺癌的发生(BPM组0例vs.观察组8例乳腺癌)。2004年JCO报道观察了483例携带致病性BRCA1/2突变女性的乳腺癌发生情况。随访6.4年,发现BPM减少了BRCA1/2致病性突变携带者90%的乳腺癌罹患风险。2013年Ann Oncol报道了来自荷兰的首个单中心前瞻性队列研究,随访6.3年,观察到BRCA1/2突变的健康人群中,BPM显著降低了乳腺癌发生风险,并有改善生存的趋势。所以目前的结论是,BPM明显降低了罹患乳腺癌的风险,但是尚未证明能改善生存。

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作者
廖宁
广东省人民医院
廖宁 - 主任医师
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