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站内导航   肿瘤频道  -  第19届全国临床肿瘤学大会(CSCO2016)  -  讲座文摘上线时间 2016-12-20 14:12:18
章真:放射治疗在胃癌综合治疗中的作用
章真:放射治疗在胃癌综合治疗中的作用

讲者:章真教授 复旦大学附属肿瘤医院放疗中心

整理:梁冰 

2016年9月22日,在厦门举行的第十九届全国临床肿瘤学大会暨2016年CSCO学术年会上,来自复旦大学附属肿瘤医院放疗中心的章真教授,就放射治疗在胃癌中的作用分享了个人观点。具体内容如下:


     放疗在胃癌中的地位,比在乳腺癌、肺癌中要低得多,其原因除了来自于外科和化疗的强势,也来自放疗本身的弱势。


      胃癌的治疗主要以根治性手术为治疗手段。单纯治疗与手术加辅助治疗相应的临床研究为数不多,其中影响最大的是INT 0116研究。如果我们去掉手术与辅助治疗相对比的研究,单纯对比辅助治疗之间研究,那么与放疗相关影响最大的则是韩国的ARTIST研究。INT 0116研究确立了胃癌治疗中放疗的地位,而ARTIST则否定了放疗在胃癌治疗中的地位。对于这些互相有矛盾的研究,我们该如何解读及应用在临床实践中呢?还需要做进一步的思考。


      在这种形势下,我们对胃癌治疗中放疗的地位及相关问题会提出疑问,到底放疗需不需要?哪些人群是胃癌放疗中的获益人群?胃癌治疗中放疗还有哪些工作可以做?


一、在胃癌治疗中放疗是否需要

  

       确定放疗在胃癌中地位的试验是INT 0116研究,0116的长期生存确立了放疗在胃癌治疗中的地位,但是它也引起了一些争议,即因为研究中行D2手术的病人只有10%,那么放疗究竟是术后辅助治疗的重要手段还是对不完全手术的补充辅助手段。0116发表的早期,复旦肿瘤医院做了一些术后放化疗Ⅱ期研究。结论是,相对而言,中国人手术质量比较高,术后放疗是有作用的。


     ARTIST实验比较的是术后辅助化疗和术后的辅助化疗联合放化疗。结果两组的比较结果是阴性结果。针对INT 0116研究缺陷,ARTIST中所有病人都是行D2手术。在这种情况下,两组病人OS及DFS无统计学差异,否定了放疗在胃癌治疗中的地位。   


     今年CRITICS(可切除胃癌新辅助化疗后手术+化疗对比手术+放化疗多中心随机Ⅲ期研究)发表他们长期5年的结果,研究设计的是目前的标准的三药联合,放疗是45GY,这两个模式差异无显著性。但是我们间接思考的问题是,两组最大的区别是在术后辅助治疗阶段,是术后辅助化疗与术后辅助放化疗的比较。而ARTIST是辅助化疗与辅助放化疗加辅助化疗的对比,这个则仅仅只有术后辅助放化疗,研究证明术后辅助放化疗还是有它的全身作用,5年OS,PFS术后只是一个辅助方法,也可以达到相类似的结果。这个结果是不是与前面的新辅助化疗有关,目前不能明确。但是至少对于术后辅助治疗依从性比较差的病人,我们可以认为术后的辅助放化疗也是有所作用。我们不一定术后辅助放化疗后还要加术后辅助化疗。但是这些研究也告诉我们,放疗有它的作用也可能没有作用,所以我们需要寻找获益的人群。


二、寻找获益人群

  

     目前对于精准治疗而言,大家都在找基于靶标的研究,例如KRAS,HER-2。放疗的研究要借鉴这种靶标的概念,找出合适的或者是能够获益的人群,以实现更精准的治疗。但获益人群的寻找是比较困难的一个过程,我们可能需要从现在,从临床上去寻找,然后在积累了一定的临床病例数以后,再做进一步相关的病理和基因分型,去找真正需要放化疗的病人。


      1、复发模型-手术质控

      从临床而言,无非是两个因素,一个是病人本身的因素,另外一个是病人接受治疗的因素。东西方病人人群不同,日韩只做辅助化疗,我们中国是不是就不需要做放化疗?去年LANCENT上发表的研究,从实际OS的结果来看,中国病人5年OS从1995年的15.3%到2009年的31.3%,翻了一番,但整体的5年OS还是接近欧美28%,而远低于日韩的63.3%及71.5%,没有达到日韩水平。原因在哪里?主要是韩国日本都有国家的筛查项目,而我们国家则没有筛查项目。日韩的研究中早期病人达倒80%以上,我们Ⅲ期的病人占到70%以上,所以我们的病人群和日韩的病人群不同,如果把日韩的治疗策略运用到我们的治疗中并完全照搬过来是有问题的。ARTIST研究中中Ⅰ期、Ⅱ期病人占到60%,所以这样研究不能体现和区分放疗的优势。


      病人手术质量与生存的关系中我们可以砍一下来自于复旦大学中山医院的一项研究,对经过专科医生培训和非专科培训的医师手术质量进行比较。Ⅲ期胃癌病人专科组的5年OS 44.2%,非专科组的5年OS 31.2%,P值0.045,差异有显著性,5年OS 有8%的差别。淋巴结清扫小于15个专科组7.29%,非专科组的25.9%,P值小于0.001,差异有显著性。结果表明对于胃癌Ⅲ期病人,淋巴结清扫数目及外科治疗质量与生存有关。 天津肿瘤医院的梁寒做类似的研究发现胃癌病人手术由经过专科培训的医生做与非专科培训医生做的,其5年生存率50%/37%。接受第二次手术的病人专业医生与非专业医生做的生存率仍然是有区别的,53%/44%。所以在选择病人获益时,我们要考虑到病人接受的治疗质量。 国外分析了专业与非专业外科医生同样的也是有区别。所以在临床上,手术治疗的异质性决定了我们选择要接受放疗的病人。


      2、分期

      ARTIST亚组分析对不同期别治疗进行了对比,结果提示放化疗在不同期别的胃癌病人治疗中,尤其是在局部晚期病人治疗中有DFS获益。依据淋巴结状态亚组分析结果,对淋巴结阳性胃癌病人对比化疗组与放化疗组的3年DFS,结果72%/76%,P=0.004,差异有显著性。ARTIST亚组分析的结果证实对淋巴结阳性的胃癌病人术后行放化疗治疗较单纯化疗能够获益。


      3、病理因素,基因分型

      美国做了一个多中心合作的一个大数据的分析,用倾向评分匹配的方法消除组内差异,结果发现胃癌术后辅助放化疗要比辅助化疗DFS及5年OS均有获益。该研究又对病理因素进行亚组分析,发现淋巴结阴性的胃癌病人比较两组统计学差异无显著性。但是淋巴结阳性的胃癌病人放化疗比化疗更获益,P<0.001差异有显著性。另外一个胃癌病人放疗获益相关的因素是脉管侵犯。复旦大学肿瘤医院对于淋巴结阳性的病人又做了一个细分,胃癌淋巴结阳性的病人放化疗与化疗的3年DFS49.5%/46.1%,P=0.04.结果与美国研究相类似,淋巴结阳性的病人放化疗要比化疗获益。对于胃癌术后N1,N2,N3的病人行亚组分析,N3的淋巴结阳性病人放化疗与化疗的3年P=0.11。胃癌患者N1,N2的病人比N3获益。胃癌弥漫型和肠型这两种类型预后有差异,弥漫型的胃癌对放化疗的敏感性差,或者是在放化疗获益比较少,所以肠型的病人更能获益。在ARTIST研究同样也看到了肠型的病人放化疗要有优势。HER-2状态与放化疗关系的研究是从0116这部分病人中间组织标准提取出,HER-2阴性的病人放化疗中更获益。胃癌中实际90%的病人是阴性的,这个情况提示我们大部分病人应该是从放化疗中获益的。

三、研究的方向

  

     研究方向从术后、术前区分是在整个消化道肿瘤可以看到的一个趋势。早期的术前放疗的研究中一个Ⅲ期的小样本研究,比较术前新辅助放化疗和化疗,发现新辅助放化疗比新辅助化疗有生存率获益,生存率获益体现在淋巴结能够降期的病人。


      术前新辅助治疗相应的临床研究,实际上目前开展还不是很多,复旦肿瘤医院的新辅助治疗的二期研究中,用化疗、放化疗、手术三明治方案,对潜在可能切除初始分期不可切除的总共36个病人进行治疗,发现即使面对这样晚期的病人,新辅助治疗有将近14%的PCR,这很鼓励外科进行新辅助治疗。安全的新辅助放化疗,毒性反应是可以接受的。


综上所述,对局部进展期胃癌治疗而言,辅助放化疗是有获益的,我们需要更多的多中心随机临床研究来选择更合适的获益人群。新辅助放化疗是趋势,未来的治疗策略更趋向分层治疗进而向个体化发展。


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作者
章真
复旦大学附属肿瘤医院
章真 - 主任医师
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