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站内导航   心血管频道  -  资讯与文摘  -  心血管疾病资讯上线时间 2016-12-21 10:52:21
冠心病抗栓治疗之中国探索之路


冠心病抗栓治疗之中国探索之路


首都医科大学附属北京安贞医院吕树铮教授指出,抗栓治疗是急性冠脉综合征(ACS)治疗中非常重要的组成部分,包括抗血小板治疗和抗凝治疗。


我国抗栓治疗的情况是,ST段抬高性心肌梗死(STEMI)患者接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)治疗的比例是46.4%,接受了溶栓治疗的比例是14.9%,未进行再灌注治疗的患者比例是27.4%。非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)/不稳定型心绞痛(UA)患者再灌注治疗以PCI为主,其中约有40%的患者未接受再灌注治疗。


吕树铮教授指出:“我国ACS患者接受PCI治疗比例高于全球(全球的平均比例是13%)的原因可能与我国参研单位均为具备急诊PCI条件的三级甲等心脏中心有关。”


我国女性ACS患者危险因素更多,这与全球结果类似。与男性患者相比,中国女性ACS患者的特点,主要是以>75岁的高龄者居多;既往稳定性心绞痛史者居多;合并高血压、心衰和糖尿病者居多;发生STEMI的比例少,而NSTEMI或UA无差异;吸烟者比较少;合并外周动脉疾病的比例少。


我国介入和溶栓时机较全球平均水平有所延迟。全球从就诊至再灌注的平均时间是60分钟,而我国平均时间是140分钟。我国STEMI患者90分钟内行直接PCI和30分钟内溶栓的比例均低于全球水平;我国NSTEMI患者从就诊至再灌注的平均时间较全球平均水平延迟达130%以上。


吕树铮教授表示,“我国有3000多个县,目前可以做PCI的只有1200所医院,2/3以上的县级医院没有开展介入治疗。导致这种结果的原因有很多如疾病相关知识知晓率低、道路不通畅,医保的问题,国家相关政策的原因等。”


我国STEMI患者就诊时间与结局相关性。急性心梗患者入院就诊延迟,仅51.2%的急性心梗患者在症状出现<6小时入院就诊,约1/3的患者从症状出现到就诊时间超过12小时;就诊时机延迟,导致ACS患者治疗不充分,死亡率增高,与<12小时就诊治疗相比,>12小时者接受再灌注治疗的比率明显降低,相应的死亡率则明显增高。吕树铮教授指出:“溶栓治疗可将ACS的死亡率降低到10%,介入治疗可使ACS的死亡率降低到5%。我国好多ACS患者院外的死亡率很高,好多患者都来不及接受治疗就已经死亡。”


NSTE-ACS患者不同时间点抗栓药物应用情况为,阿司匹林/氯吡格雷的长期使用率较低;入院24小时双抗比例均不充分,尤其是高危人群;GPⅡb/Ⅲa应用比例极低。吕树铮教授指出:“急性冠脉综合征的病因是冠状动脉不稳定斑块,ACS患者3个月内其凝血因子的活性依然很高,因此一定要坚持阿司匹林、氯吡格雷的长期使用。”


我国急性冠脉综合征临床路径研究显示,即使在三级医院,PCI患者也仅占ACS患者的一半约44%,二级医院仅19%。我国ACS患者氯吡格雷出院后应用率明显下降,而二级医院应用率较三级医院更低。吕树铮教授表示,这与我国的相关政策有关。同时也需要加强疾病相关知识的宣传,提高民众的疾病知晓率,提高患者的依从性。


冠心病医疗结果评价和临床转化研究发现,2001-2011十年间,ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗比例10年间没有增加,接受溶栓治疗从45.0%降到27.4%,进行介入治疗的患者从10.2%上升为27.6%。全部急性心梗患者近半数再灌注治疗严重不足,尤其是县一级及以下医院;开展急诊PCI的相对数量太少。吕树铮教授表示,这需要完善现有急性心梗诊疗质量的评价考核和报告体系;将溶栓和介入治疗进行结合,基层医院尽早溶栓,其后尽快转运到大型医院实施急诊PCI。


吕树铮教授说:“随着抗栓的逐渐强化,出血风险也随之增加!”我国COMMIT研究发现,氯吡格雷联合阿司匹林可显著降低死亡率。


替格瑞落研究项目显示,与氯吡格雷相比,替格瑞落有更快、更强及更一致的抑制血小板效果,尤其对急诊PCI具有重要意义。


BRIGHT研究是为研究国产比伐芦定、普通肝素或普通肝素联合替罗非班三种不同的抗凝治疗比较后30天及1年时各组患者的疗效终点及安全终点。结果发现,30天及1年严重不良心脑血管事件发生率三组间无显著差异,30天出血风险显著降低,随访至1年,三组间无显著差异。



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作者
李晓霞 整理
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