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站内导航   心血管频道  -  资讯与文摘  -  心血管疾病资讯上线时间 2016-12-20 22:15:06
邹大进:影响心血管事件的关键是降糖药本身而不是降糖数值
邹大进:影响心血管事件的关键是降糖药本身而不是降糖数值

20161013在第二十七届长城国际心脏病学会议上,来自于第二军医大学附属长海医院邹大进主任做了题为“影响心血管事件的关键是降糖药本身而不是降糖数值的精彩报告,介绍了血糖控制相关经验,内容如下

糖尿病与心血管事件“相爱相杀”

长久以来,糖尿病、心血管疾病分别作为两大杀手影响着人们的健康,当糖尿病遇上了心血管疾病,其结局研究备受关注。长期以来人们对降糖治疗与心血管结局进行了多次探索,结果发现心血管疾病已经成为糖尿病患者的首要死因。提示我们降糖治疗应该对于预防这种心血管事件有很大的作用。

 

来自血糖的“记忆”

不是只有人类的大脑存在着记忆,血糖同样存在着代谢记忆效应,并且这一效应与心血管事件的发生有着密切关系。有研究学者发现,血糖升高有长期的记忆效应,即使是使用VADT进行强化治疗后,这种记忆效应也不能完全消失,心血管事件仍然呈现高发状态。也就是说,糖尿病诱发的心血管事件究竟是与降糖数值有关还是与降糖药物本身有关这一问题还有待探讨。

 

降糖治疗要趁早

邹主任向我们展示的UKPDS研究告诉我们,对于心因诊断的病人来说,常规治疗和强化治疗对于他们十年后的血糖水平影响不大,但使得他们的心因死亡率和心梗死亡率几下降。因此,降糖治疗降低心血管事件至少要在10之后才能看出效果。据此,邹主任强调降因为早期强化治疗可能带来良好的记忆效应,因此治疗要持续进行,而不是仅仅局限于当时降糖治疗或者仅仅将血糖维持在一个稳定状态即可。

 

所有患者进行强化降糖治疗均能带来心血管获益么?

1
降糖数值对于特定的患者来说没有意义

邹教授向我们展示的研究成果中,有一项ACCORD研究指出,强化降糖不能降低T2DM心血管事件的风险,甚至可能增加心血管死亡的风险。这项研究结果向我们展示了,降糖治疗虽然能够降低血糖,但却导致了更多的死亡。


此外,ADVANCE研究中也发现,强化降糖并不能低T2DM大血管事件风险。并且上述研究的进行的后续随访显示:对于年龄较大,病程较长的患者强化降糖治疗对于心血管结局的改善并没有显著的作用。因此降糖数值对于这些患者来说没有意义。

2
强化降糖治疗对于心血管事件无意义?

针对这一问题,有人提出了低血糖概念。有研究学者进行深入研究分析发现,低血糖尤其是严重低血糖是强化降糖未能带来大血管获益的主要原因之一。在ACCORD、ADVANCE和VADT研究中均发现,强化血糖控制组的严重低血糖发生率显著高于标准血糖控制组,同时其心血管事件发生率也是增加的。


SAVOR研究发现,与安慰剂相比,沙格列汀显著增加因心衰住院患者的比例,同时导致的患者低血糖比例也相对增高。因此在2014年ESC年会上,SAVOR发表声明:严重低血糖可能是增加心血管死亡以及心衰住院风险的原因之一。同样的,EXSMINE研究发现,阿格列汀用于近期发生ACS时间的糖尿病患者,其心血管的安全性并不高,其导致心衰住院风趋势达19%。

3
哪种因素对于心血管事件有意义?

TECOS研究告诉我们这一心血管事件是受降糖药本身的影响,而非血糖的数值。因为有研究发现,西格列汀的使用并不增加心衰风险,VIVIDD研究显示,使用维格列汀后其心衰增加风险达到了临界值,但却没有统计学意义。


这告诉我们由于药物本身的结构不同的影响,导致了心血管事件的发生。而且,降糖药物与磺脲类药物连用较容易发生低血糖。


几类药物与心血管事件的关联

1
GLP-1受体激动剂

利西拉来作为GLP-1受体激动剂对2型糖尿病合并急性冠脉综合征患者来说,可以降低CV复合事件风险和全因死亡风险。该结论是有ELIXA研究得到的,研究通过评估利西拉来对2型糖尿病合并急性冠脉综合征患者的心血管影响。发现,与安慰剂相比,利西拉来表现出了相应的作用。

2
SGLT-2i(恩格列净)

研究这一药物时,我们惊讶的发现一个降糖药竟然对心血管事件有如此好的获益,而且这些结果均是在基础心血管治疗的标准治疗的基础上的。EMPA-REG 发现,恩格列净对心血管事件、心血管死亡以及全因死亡均有良好获益。关于其具体机制如下:


恩格列净心血管获益的可能机制

1)、降低血压

2)、SGLT-2抑制剂可一直肾小管对钠的冲吸收,增加尿钠排泄

3)、改善动脉弹性、心功能、心脏需氧量(无交感神经的刺激下)

4)、减少蛋白尿,降低尿酸水平

5)、降低体重、内脏脂肪。


回顾近20年的CVOT的研究发现,降糖药物是通过低血糖、体重增加、肾功能的改变来影响心血管不良事件发生。是降糖药物本身与心血管事件相关,而非降糖数值。同时由于市面上降糖药物种类越来越多,每一类降糖药物降糖的机制不同,其对低血糖、体重等心血管危险因素的影响也就不同,邹主任特意强调说明,对于临床医生降糖治疗时应注意减少低血糖风险和体重增加。


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作者
李慧莉 整理
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