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站内导航   心血管频道  -  资讯与文摘  -  心血管疾病资讯上线时间 2016-12-20 21:49:33
必看|容易误诊的肺栓塞
必看|容易误诊的肺栓塞

肺栓塞是一种极易误诊、漏诊的疾病,这些年,此种疾病发病越来越不典型,很少有胸痛、咯血、晕厥典型三联征的肺栓塞。下面我把自己这几年诊治的几例有特殊意义的肺栓塞整理出来,与大家分享。


第一例明确诊断的肺栓塞

患者,女,65岁,左下肢静脉炎1个月,在当地脉管炎医院住院治疗,下肢制动一周,现因发生胸闷1天,急来我院,我接诊了此患者。


心内科的医生都会首先考虑胸闷是由肺栓塞引起,因为患者有明确的下肢制动病史,制动后发生胸闷。入院后行肺血管CTA检查,证实了肺栓塞的诊断,左右肺动脉主干可见明确的血栓影。这是2009年我所明确诊断的第一例肺栓塞。


但是目前很多肺栓塞没有明确的下肢深静脉血栓病史,接诊医生容易忽略此疾病,很容易造成误诊、漏诊。下面就是几例没有下肢深静脉血栓病史的肺栓塞。

疑诊肺栓塞死亡一例

患者,女,73岁,以“胸闷5天”为主诉来院,从急诊科收住我科,入院查体没有发现阳性体征,入院后给患者吸氧、心电监护,差血气是低氧血症,诊断考虑为肺栓塞,给予抗凝及活血化瘀药物应用。接下来就是不幸的事情,患者早晨7点入院,下午3点突然发生猝死,值班医生亲眼目睹了患者的发生猝死的经过,患者正在与值班医生交谈,突然就发生呼吸心跳停止,尽管立即积极抢救也没有挽回患者生命。


这是2007年我所怀疑肺栓塞,突发猝死的一例患者,当时医院还不能行肺血管CTA检查,只是通过患者的胸片、血气分析和症状怀疑肺栓塞。

疑诊肺栓塞死亡一例

患者,女,73岁,以“胸闷5天”为主诉来院,从急诊科收住我科,入院查体没有发现阳性体征,入院后给患者吸氧、心电监护,差血气是低氧血症,诊断考虑为肺栓塞,给予抗凝及活血化瘀药物应用。接下来就是不幸的事情,患者早晨7点入院,下午3点突然发生猝死,值班医生亲眼目睹了患者的发生猝死的经过,患者正在与值班医生交谈,突然就发生呼吸心跳停止,尽管立即积极抢救也没有挽回患者生命。


这是2007年我所怀疑肺栓塞,突发猝死的一例患者,当时医院还不能行肺血管CTA检查,只是通过患者的胸片、血气分析和症状怀疑肺栓塞。

最像心绞痛的肺栓塞

患者,男,51岁,吸烟,无高血压病、糖尿病,因发作性胸闷、气短10余天前来就诊,活动加重,休息可缓解,每次几分钟。症状十分像心绞痛。患者心电图如下


如果单纯从心电图分析,心电图示窦性心动过速、胸前导联T波双向,提示前壁严重缺血,应该是前降支近中段病变。但是接诊那一天我鬼使神差般给患者查了一下动脉血气,血气结果出乎我的预料,氧分压60mmHg,再看D-二聚体明显生高,赶紧给患者行肺血管CTA检查,肺血管可见血栓影(图中箭头所指),见下图


事后再仔细分析病情,患者胸闷确是活动加重,休息胸闷可明显好转,但并不是像心绞痛一样完全缓解,这是自己问诊不够详细的一点缺陷。如若那天,没有给患者行血气及D-二聚体检查,将会造成误诊。

治疗效果最神奇的肺栓塞

半年前的一天,我的一位大学同学给我打电话,说她的一位亲戚胸闷一个多月了,在当地医院行胸部CT检查提示肺动脉高压,我在电话里说可能是肺栓塞,建议患者来我院查看一下。


患者,女,62岁,胸闷1月余,伴咳嗽、咳痰,声音有点沙哑,精神状态不好,入院后检查血气提示氧分压低下,D-二聚体升高,进一步行肺血管CTA检查,果然是肺栓塞(箭头所指可见血栓影),检查结果见下图。


这例患者的最神奇之处是,入院当天上午即明确诊断,下午给予应用了一支低分子肝素及活血化瘀药物,第二天查房时患者精神状态明显好转,患者诉胸闷明显减轻,声音也不再沙哑。


事后思考一支低分子肝素对于肺栓塞真的有这么好的效果吗?可能是患者善意的回应医生,患者感觉自己的疾病诊断明确了,可以治疗,心理压力减少,不再紧张,精神状态好转。如果确实是有很好效果,对于这样的患者如果我们当成冠心病诊治,也会缓解症状,因为冠心病诊治也应用低分子肝素,但是不会给予长期口服华法林,这样只会短暂缓解,患者短暂缓解出院后会进展成慢性肺栓塞,给患者造成误诊。

症状最重的肺栓塞

患者,女,45岁,以“胸闷15天”为主诉,在其他医院治疗不见好转,转来我院。入在院状态极差,呈休克状态,口唇紫绀,血压60/40mmHg,心率120次/min,神志清,应用多巴胺可将血压维持在80/60mmHg,心脏彩超提示右心增大、三尖瓣反流,血气分析是低氧血症。


结合患者症状及检查结果,考虑患者是肺栓塞,给患者尿激酶溶栓治疗,溶栓治疗后患者病情逐渐好转。这是我10年前诊断的一例肺栓塞,当时医院不能行肺血管CTA检查,因患者合并血流动力学障碍,冒险给予溶栓。但是现在回想,患者会不会不是肺栓塞,因为没有确切证据,尽管患者病情缓解后也在北京阜外医院就诊,诊断也考虑肺栓塞。


以上是我这些年诊断的几例特殊肺栓塞,除第一例有下肢静脉血栓病史外,其他几例行静脉彩超都没有发现静脉血栓。提醒大家,对于活动性气短、心慌的患者,一定要高度怀疑肺栓塞,即便没有下肢制动病史,现在的肺栓塞越来越隐秘,稍不留意,就有可能误诊。


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作者
王彦方
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