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站内导航   泌尿频道  -  资讯文摘上线时间 2016-08-11 15:07:17
杨勇:膀胱切除术后尿道改流造口的选择原则
杨勇:膀胱切除术后尿道改流造口的选择原则

特发性尿频尿急与膀胱炎症性疾病之间的关系


尿频是泌尿外科门诊患者常见主诉症状,据统计60%患者因尿频就诊。尿频为非特异性症状,泌尿系统中任一器官病变均可导致,故在疾病诊断和鉴别诊断时具有一定难度,易被忽略的是膀胱炎症性疾病导致的尿频,因患者主诉为尿频及憋尿时下腹部胀痛,医生易误诊为膀胱过度活动症,属于运动障碍疾病,而炎症引起的尿频是感觉神经障碍疾病,患者感受不一。


尿频与膀胱炎症的关系不仅是感染原因,也可能是过敏、免疫性疾病、反复泌尿系感染引起的膀胱感觉神经敏感等因素。若误诊为膀胱过度活动症治疗则症状很难缓解。常见引起膀胱炎症尿频的原因如泌尿系反复感染、下尿路梗阻等,另有代谢性疾病如糖尿病也可导致尿频。泌尿系感染用抗生素治疗,而炎症性疾病不属于感染,若长期用抗生素不仅不能缓解症状,而且还可以导致抗生素滥用,临床仅给予简单药物治疗即可控制。


膀胱切除术后尿道改流造口的选择原则


针对膀胱肿瘤患者行膀胱全切术后如何做尿道改流造口是医患最关注的问题,在控制疾病的同时保证患者生活质量是手术的目的。如选择原位膀胱术,满足患者术后保持正常排尿姿势,如厕时可排空膀胱,是术后最理想状态。但应注意手术适应征,如广泛膀胱原位癌或膀胱广泛肿瘤则不能采用原位膀胱,因肿瘤已侵犯至后尿道,从肿瘤治疗原则来讲,应作膀胱尿道全长切除,再行膀胱原位则不可能实现,所以在选择如何进行尿流改道时首先应考虑肿瘤是否得到有效控制,在此前提下再决定术式。


原位膀胱虽是目前较理想手术,但临床能否进行取决于这两点:①尿道是否有发生肿瘤的可能性②患者年龄和自我护理能力。原位膀胱术中使用肠道代替膀胱储尿,正常排尿是产生尿意后膀胱收缩进而发生一系列排尿动作,而肠道代替膀胱后,并不会像膀胱一样产生尿意并收缩,患者会随着尿量增多出现腹胀感,故训练患者正确排尿是术后护理重点。据报道,原位膀胱术后三年随访有1/3患者残余尿逐年增多,十年以上随访有1/3患者需进行支架导尿,故在术前应与患者明确沟通,确定其是否有能力自行护理。另据美国报道,术后随访十年以上有1/3患者需行支架导尿,而国内尤其农村患者因意识浅薄随访五年即出现肾功能衰竭。所以得到患者的认可与意愿才可选择更合理的术式。


第二种常见术式为右半结肠膀胱术,将可控回肠末端做造口固定在右下腹,随着尿量的增多尿液会储存在回肠做成的尿囊中,患者可插入尿管自行导尿。该术式虽用回肠造口取代了正常排尿通路,但有如下优点:①肿瘤切除范围更广泛;②支架导尿无痛感。该术式长期随访效果已得到临床证实。③术后并发症少,因排尿无需腹压,故对患者上尿路功能保护更好,避免出现肾积水、肾功能衰竭。同样,术前需与患者沟通,确定其是否有意愿或能力进行支架导尿。


第三种术式为回肠膀胱亦称回肠流出道术,将两条输尿管衔接至回肠,在右下腹固定做回肠造口,此时回肠仅为流出道,不作为储尿囊,尿液经过回肠流至体外的尿袋中。该术式有如下优点:①手术相对安全且简便易行;②术后无需患者特殊护理;③对上尿路功能保护较好;④针对无需考虑美观、社交等问题,更适合老年患者。


另外,针对较高龄晚期肿瘤患者,可行输尿管皮肤造口术,将输尿管断端和皮肤进行永久性或暂时性尿流改道,这是一种简单、安全术式。缺点是输尿管远端与皮肤吻合处易形成狭窄、坏死等,需在输尿管放支架管,由此对高龄患者造成的肾功能影响可忽略不计。


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作者
杨勇
北京肿瘤医院
杨勇 - 主任医师
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