1例晚期结肠癌化疗后血小板减少病例回顾 - 其他肿瘤文摘
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站内导航   肿瘤频道  -  资讯与文摘  -  其他肿瘤文摘上线时间 2018-12-28 22:08:08
1例晚期结肠癌化疗后血小板减少病例回顾
标签:CIT 结肠癌


病史资料:

患者男,68岁。

现病史:

患者2016.7无明显诱因出现大便带血、便型变细。2016.10出现双下肢乏力、面色苍白,伴排便时下腹隐痛,期间症状逐渐加重。2016-12-27CT:乙状结肠管壁不规则增厚,强化明显,符合结肠癌,周围脂肪间隙稍模糊并可见数个淋巴结;肝左叶内、外侧段转移瘤(分别为3.4cm、2.8cm、1.7cm);右肺小结节,转移不除外。肠镜:距肛门20cm直肠乙状结肠交界可见环周状不规则粘膜隆起,病变位置肠腔狭窄,镜身不能通过,病理诊断:中分化腺癌。2016-12-28查PET-CT:乙状结肠局部肠壁增厚(厚度介于0.6-1.1cm,长度4.5cm),考虑恶性病变(乙状结肠癌);肝脏内几个结节状、团块状低密度病变(长度介于1.0-5.2cm),右肺下叶背段一枚高密度结节灶(长径0.7cm),均考虑转移性病变。2016-12-30于我院肝胆外科行“结肠癌切除术+肝转移癌射频消融术”,术中见:肿块距腹膜反折约5cm处,大小为4×3cm,质硬,侵透浆膜,超声引导下将17G-15-02cm射频电极插入肝内包块(三处)行射频消融治疗。术后病理:乙状结肠中分化腺癌;侵及浆膜下层;肠管两侧切缘及另送切缘均未查见癌组织;肠周淋巴结查见癌转移(1/15);查见癌结节一枚;AJCC  pT3N1aM1  IV期。免疫组化及分子检测:MLH1(+),MSH2(+),MSH6(+),PMS2(弱+),Her-2(2+),Fish检测为不确定阳性,NRAS(Exon3 Q61X)突变,KRAS及BRAF基因无突变。

既往史:

高血压病史15年,最高140-150/90mmHg,偶有早搏,曾间断口服酒石酸美托洛尔、卡托普利、富马酸、比索洛尔治疗,现血压维持在130/90mmHg。2型糖尿病史15年,长期口服二甲双胍缓释片0.5mg,每天三次,空腹血糖维持在7mmol/L,餐后血糖维持在10mmol/L。否认肝炎、结核、传染病史,否认外伤史,否认食物、药物过敏史。

个人史

吸烟史20余年,平均10-20支/天,已戒烟20年。饮酒史40余年,平均3-4两/天,现已戒酒两年。

家族史:

哥哥因肺癌去世,否认其他家族史

入院查体:

生命体征平稳,全身浅表淋巴结未触及异常肿大,心肺查体未见异常,腹平坦,下腹部见长约15cm手术瘢痕,全腹无压痛、反跳痛及肌紧张,肝、脾、双肾区无叩击痛,腹部移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常。双下肢无水肿。

入院诊断:

1.结肠中分化腺癌(IV期,T3N1aM1)2.肝转移癌射频消融术后,3.肺转移癌,4.高血压病2级,5.2型糖尿病

治疗过程:

晚期一线2017-2-6至2017-8-21):(贝伐珠单抗+XELOX)×5周期+(贝伐珠单抗+XeLoda)×4周期。疗效评估:第3、5、7周期治疗前疗效评估持续SD,第9周期治疗后出现肺部病灶PD。晚期二线2017-9-13):(贝伐珠单抗+伊立替康)×1周期。疗效评估:与2017年7月对比,肺部及肝脏病灶稳定。局部放疗(2017-9-28至2017-10-21): 双肺病灶局部放疗(60Gy/10F)。因无法耐受伊立替康的腹泻等相关不良反应,给予晚期三线2017-10-21至2017-11-3):(贝伐珠单抗+替吉奥)×1周期。疗效评估:2017-12-5肝脏超声造影提示肝左叶出现新发病灶,疗效评估PD。晚期四线2017-12-6至2018-1-17):(贝伐珠单抗+雷替曲塞)×3周期。疗效评估:治疗3周期后肝脏病灶增大,疗效评估为PD。晚期五线2018-2-10至2018-5-5):瑞戈非尼(80mg×1周期 ,120mg×2周期,Q28)。疗效评估:治疗3周期后复查B超及CT提示肝脏、肺部病灶增大,增多,疗效评估为PD,后期给予对症支持治疗,未行抗肿瘤治疗。

五线方案第1周期(2018-2-9至2018-3-1)治疗前评估:血常规 WBC 3.29×109/L,PLT 125×109/L。抗肿瘤治疗:瑞戈非尼80mg,PO,Q28 ,未预防性升血小板治疗。疗效评估:肝脏及肺部病灶稳定,疗效评估为SD。安全性评估:治疗d5(2月14日) :血常规  PLT 58×10E9/L。 相应处理:皮下注射TPO 15000wu 1次/日(连续14天),血小板恢复情况见下图:                                                          

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五线方案第2周期(2018-3-15至2018-4-5)治疗前评估:血常规WBC 5.15×109/L,PLT 94×109/L。抗肿瘤治疗:瑞戈非尼120mg,PO,Q28 。疗效评估:肝脏及肺部病灶稳定,疗效评估为SD。预防性处理:皮下注射TPO 15000wu 1次/日(连续14天)。血小板情况见下图:   

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五线方案第3周期(2018-4-14至2018-5-5)治疗前评估:血常规 WBC 4.55×109/L,PLT 121×109/L抗肿瘤治疗:瑞戈非尼120mg,Po,Q28 。疗效评估:肝脏、肺部病灶增大、增多,疗效评估为PD。预防性处理:皮下注射TPO 15000wu 1次/日(连续14天)。血小板情况见下图:

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分析与讨论:

肿瘤化疗所致血小板减少症(CIT)是指肿瘤化疗药物对骨髓产生抑制作用,尤其是对巨核细胞产生抑制和杀伤作用导致的外周血血小板计数低于100 *10^9/L的临床情况。这种临床常见的化疗药物剂量限制性毒性反应常常迫使临床医生降低化疗药物剂量或延迟化疗,甚至终止化疗,但这些都可能影响临床疗效和患者生存。

许多化疗药物导致血小板数最低值出现的时间和降低的幅度因所用的化疗药物、剂量、是否联合用药以及患者的个体差异和化疗次数而不同。rhTPO对预防和治疗CIT均有效,优化rhTPO用药时机可以提高治疗CIT的疗效。2014版肿瘤化疗所致血小板减少症诊疗中国专家共识指出二级预防用药对于出血风险高的患者,为预防下一个化疗周期再发生严重的血小板减少,可预防性应用血小板生长因子以保证化疗的顺利进行。2018版共识对二级预防的使用条件及具体的治疗方案有了进一步的细化,更好的指导临床合理用药。

针对本例患者,68岁老年男性,既往高血压、糖尿病病史,首诊即为结肠癌IV期,同时性肝、肺转移。术后行多线方案化疗及肺部放疗,至五线方案治疗时骨髓抑制情况较前明显加重,按照专家共识推荐,治疗性及预防性给予rhTPO处理,能有效防止CIT的发生,虽然在第2、3周期,曲线图中看到用药初始阶段,患者血小板值有继续下降的趋势分析其原因主要是因为血小板的生成需要一定的生理周期,主要作用于早期巨核细胞系祖细胞,促进其分化和增殖,但不能加快血小板从成熟巨核细胞的释放,所以纠正血小板数目需待药物干预时间到达一定时间

总之,对于骨髓抑制较重的患者,尤其在上周期化疗过程中出现2级以上的CIT患者,预防性给予rhTPO,可以使后续的化疗更好更顺利的进行,且安全性相对较高

 


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