病例讨论 | 一例初诊脑转移Ⅳ期乳腺癌病例【大伽之间的探讨与争论】 - 乳腺癌文摘
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病例讨论 | 一例初诊脑转移Ⅳ期乳腺癌病例【大伽之间的探讨与争论】
病例讨论 | 一例初诊脑转移Ⅳ期乳腺癌病例【大伽之间的探讨与争论】

病例来源:Hope规范化诊疗暨沪沈乳腺癌MDT专家行【沈阳站】

病例汇报:徐莹莹 中国医科大学附属第一医院

整理:辽宁省本溪市本钢总医院 乳腺外科 刘永智


患者基本情况:

  • 患者,女,65岁

  • 2013年1月发现右乳“鸡卵”大小肿物,彩超示恶性,患者拒绝治疗。

  • 2014年2月出现头晕、恶心和呕吐,站立不稳及反应迟钝,3月突然摔倒,出现嗜睡症状,就诊我院。

  • 急诊颅脑MRI小脑占位 单发。行小脑占位病变切除术。

  • 术后病理:转移癌,符合乳腺来源。

  • ER(-) PR(-) C-erbB-2(-)  Ki-67(70%+) 

  • 诊断:右乳腺癌,脑转移术后 CT3N1M1 Ⅳ期 彩超示肿物已经增大至8.9×7.2cm2.肿瘤标志物正常,ECT和全腹增强CT正常。

  • 行肿物穿刺病理:浸润性导管癌 ER(-) PR(-) C-erbB-2(2+)  Ki-67(80%+) FISH 无扩增 。

  • 首诊Ⅳ期三阴性乳腺癌(TNBC),乳腺病灶巨大,孤立脑转移灶已经切除,选择化疗+全脑放疗。

  • 2014年4月应用表柔比星联合紫杉醇2周期后评估疗效,部分缓解(PR),由于4级骨髓抑制,第3周期改为单药紫杉醇,并且全脑同步放疗,乳腺病灶增大的疾病稳定(SD),第4周期仍表柔比星联合紫杉醇,予以减量应用,但是乳腺病灶疾病进展(PD),右乳肿物增大,表面皮肤隆起,存在破溃危险。


下一步治疗方案的选择:

1、手术?放疗?更换化疗方案?

2、如果手术,术式如何选择?

3、如何进行二线化疗,方案?

毛晓韵教授:

首先,目前对于初诊Ⅳ期乳腺癌原发灶是否有手术切除的相关研究。一些回顾性的研究显示切除原发灶可以提高患者的总生存(OS),但是回顾性分析的数据来源不同,样本不均衡,存在选择性偏倚,临床的参考价值有限。一些前瞻性的研究,如印度的TATA研究和美国的TBCRC 013的试验都是阴性结果,显示手术切除乳腺原发灶并不能提高Ⅳ期患者的PFS和OS。只有土耳其的MF 07-01前瞻性研究提示手术切除乳腺原发灶可以提高3~5年的OS,尤其对于HR+和单发骨转移的患者可以从中获益,而对于多发的肺或肝脏转移的患者手术切除反而增加了死亡率。所以目前各大指南和共识的主流的观点认为Ⅳ期乳腺癌在全身治疗有效的前提下可以进行原发灶的切除,主要以延长无病生存期和提高生活质量为目的,而不是提高总生存。


一些单发骨转移、HR阳性、HER2阳性高选择人群可能从原发灶的切除中获益。对于淋巴结的处理,目前的证据不是很多,德国的妇科肿瘤组指南即《AGO指南》是允许腋窝淋巴结清扫但并未对其获益的情况进行更加详细的说明。多因素分析显示:骨、肝转移、单发转移灶患者,腋窝淋巴结的清扫(ALND)以带来乳腺癌特异生存(BCSS) 和OS的获益。患者颅内为单发病灶,其他脏器目前未见转移征象,该患者病灶在化疗之后又PD,这时候我个人认为应当手术干预。手术有可能提高生活质量尽可能减少病灶破溃和出血的可能。如果施行腋窝淋巴结清扫,则建议达到levelⅠ和Ⅱ水平,即胸小肌外和胸小肌后的水平。

余科达教授:

我的意见不太一样。

当我们没有办法追求生命长度的时候才退而求其次,讲到生活质量。该患者是Ⅳ期,但是是否到了只能追求生活质量的地步呢?我觉得还没有到。第一,目前只是一线的化疗;第二,在做TE方案(紫杉醇联合表柔比星)化疗前期还是有反应的,达到了PR,只不过出现了耐药。我认为患者还是有机会可以尝试更多线的化疗,在多线化疗治疗以后,如果真的没有办法延长生命长度时再考虑生活质量。因此,我的意见是建议仍全身治疗。

王中华教授,TNBC的脑转移有三个特征:


第一,脑转移率高。仅次于HER2阳性乳腺癌,但是HER2阳性乳腺癌经过治疗后,其复发转移开始到死亡可以达到4年左右的时间,而TNBC则1~1.5年,文献报道的TNBC最高的脑转移发生率为46%。


第二,脑转移发生早。从诊断到确定脑转移中位时间是22个月,而HER2阳性则是30个月,luminal型大约60.3个月,也就是说luminal型如果发生脑转移那么一般在晚期之后发生,而TNBC不然,更多在疾病较早时期就有可能发生脑转移。


第三,脑转移为更多TNBC的首发症状。TNBC的国外的报道,除了脑实质的转移之外,TNBC在软脑膜的转移率中也是最高的,而且脑膜和软脑膜转移预后非常差,所以TNBC必须考虑到脑转移(在我的临床工作中有时还会碰到脑脊液阳性)。患者虽然PET阴性,但是出现神志改变,通过脑脊液病理发现为转移癌,从诊断到死亡仅1周。


化疗目前仍然是TNBC最主要的治疗手段,刚才余科达教授提到的一线紫杉醇和蒽环耐药了,表现在前2个周期病灶缩小,但是第4个周期就进展,同样证实TNBC预后差的特征。第二TE方案耐药后吉西他滨联合卡铂的有效率肯定也会有所下降的,如果化疗后疾病进展,那能否手术。


顾雅佳教授:

脑膜转移,CT和MRI的平扫是很难发现的,因此怀疑脑膜转移,可以选择增强MRI检查,有助于发现微小的异常。

邵志敏教授:

既往Ⅳ期乳腺癌是手术禁忌,目前Ⅳ期乳腺癌的局部处理是个热点。唯一一个延长脑转移后中位生存的就是HER2阳性患者,HER2阳性患者在脑放疗之后,化疗联合靶向治疗,生存可以达到2~3年甚至更久。但是公认的是TNBC转移预后极差,对于一个预期中位生存很低的TNBC患者来说做乳腺的手术我觉得意义不大。不管这个患者麻醉和手术风险如何,不管这个病灶活动度如何,对于该病例我不建议手术。其实局部放疗也可以达到控制局部进展、减轻症状的效果,我会选择放疗。

李继光教授:

为了减少瘤体破溃和出血,我建议手术。

邵志敏教授:

过去对于T4N3病例不做外科处理,而是内科治疗,可有的病例可以局部手术治疗,但是所有的手术方式和方法都不能改善生存率。而现有的临床试验都没有把脑转移放到试验组当中,就是因为预后非常差,中位生存不超过半年。肿物破溃于否,手术都可以操作,关键是手术该不该去做,前面已经提到TNBC脑转移预计生存期短,全身治疗放在首位,外科创伤性治疗对于该患者不是首要选择。

徐莹莹教授:

该患当时MDT讨论后,选取二线化疗而不是手术治疗。基因检测示RAD51C基因突变,因此选择GP方案(吉西他滨联合顺铂)化疗,2周期后PR, 4周期后维持PR。影像学检查示二线基线至4周期后病灶有明显缩小。复查头CT未见新发转移灶。请问此时进一步治疗?

李俊杰教授:

该患者在前一个环节中没有任何证据支持手术的,因为Ⅳ期患者如果选择手术也是在全身治疗有效的前提下再讨论是否手术,而当时在一线化疗失败的情况下手术是没有意义的,而当前该患者二线化疗有效,其实此时手术与否对预后也不产生价值。她的手术就是一个局部姑息性治疗,我觉得没有手术指征。

李继光教授:

此时是否手术就两可了,前阶段的手术是预防肿瘤破溃。现在药物治疗有效,病灶破溃风险很低,这时候可以不手术,继续药物维持。

沈震宙教授:

我同意李继光意见,局部处理还是需要,但是局部处理的方法不限于手术,放疗比较适合该病例。

滕月娥教授:

手术可能解决局部病灶再次进展的问题,内科希望手术,如果多线治疗耐药后,局部仍会进展,如果患者身体能耐受,无新发病变,建议在最佳的时机手术。

吴炅教授:

第一环节可以行手术治疗,因为局部不是广泛病变或散在的胸壁结节,而是可以活动的病灶。真正结合到具体患者时候要个体化考虑,其实患者的意愿是忌讳手术的,所以患者的意愿对治疗有了主要的作用。当时二线的GP方案有了较好的疗效,此时放疗是较好的选择。

余科达教授:

局部处理对该患者没有太大的意义,那么手术与否,对内科治疗的维持有重大的影响吗?如果治疗效果好,维持半年或更长的时间之后化疗不再继续维持了,可以放疗或局部手术处理。如果后续内科有方案继续维持,那么就不手术。

邵志敏教授:

所有的临床试验都无法把脑转移纳入研究对象,这个病例很成功,但是不能把这个经验应用到所有TNBC脑转移的患者当中,在治疗中疾病仍在进展的患者可能更多。而如果在化疗维持稳定很长的时间疾病不去进展,这时才有可能考虑手术。

余科达教授:

是基因检测RAD51C基因突变,指导了GP方案吗?

滕月娥教授:

实际工作中不是常规以单一基因检测制定治疗的策略,但是在疑难或者多线治疗失败的时候可以以此为依据。该患者当时治疗肯定要应用铂类,这时候基因检测的结果对后续的治疗有了相应支持。

余科达教授:

我个人认为虽然最后疗效较好,但是65岁TNBC患者,如果RAD51C基因突变起了决定性作用的话,那么该患者可能在40多岁年轻的时候可能就患病,这才是真正基因层面导致发病的问题。该患者年龄较大,该基因的权重或者对治疗的贡献不太大。不过到患者目前的状况,GP化疗方案的确是最佳的选择了。


徐莹莹教授:

最后治疗选择了姑息性的乳房切除术加腋窝淋巴结清扫,浸润性导管癌Ⅲ级,淋巴结0/13  ER(-) PR(-) C-erbB-2(-)  Miller-Payne分级 3级。随访至今无复发转移,生存期已经46个月,远超过TNBC脑转移后中位生存6个月。这也许是个个例,但是针对这个病例可以有很多的启发、体会和相应的思考。

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