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站内导航   肿瘤频道  -  资讯与文摘  -  头颈肿瘤文摘上线时间 2016-12-16 16:50:43
张彬教授丨甲状腺手术中甲状旁腺的保护【经验分享】
张彬教授丨甲状腺手术中甲状旁腺的保护【经验分享】

甲状腺手术,最根本、最精髓的技术是甲状旁腺的保留。


一百多年前,没有能量平台和电刀等高科技技术,只能利用传统的切开、结扎、钳子止血的方法。近十年来,随着高科技手段的发展,利用电刀、双击电凝镊及各种能量平台已经可以做到在术中不出血并且伤口中没有任何异物。



我们知道,甲状腺后方还有4个甲状旁腺,它们只有绿豆粒大小,因此如果不进行精细保留,甲状旁腺容易被损伤,进而导致患者出现手麻、脚麻、脱钙、骨质疏松等问题。


那么,甲状旁腺如何保护?


甲状旁腺的解剖学


首先,甲状腺外科医生要懂甲状旁腺的解剖学,才能真正做好手术——甲状旁腺的位置、形状和血运支配三个问题。甲状旁腺两边各2个,基本上对称,85%以上是左右对称的。上旁腺的位置比较固定,大多数位于环甲关节处,有1/3是在甲状腺上极被膜后方。下旁腺的位置较为复杂(从胚胎发育的过程中可知道,下旁腺的迁徙过程比较长,随着胸腺,从舌根向下直到胸腔的整个下降过程都有可能出现甲状旁腺),约85%的多数是在甲状腺外侧下方的包膜上和胸腺的位置,还有少数会异位。因此,只有知道甲状旁腺大概所在位置,手术时候才能不会到处乱找。

甲状旁腺位置的变异


下旁腺异位至动脉鞘内


甲状旁腺的辨别


另外,甲状旁腺体积非常小,易与脂肪和淋巴结混淆;形状和颜色不固定,有很多种。如果术中出现误切,可放在水中区分甲状旁腺和脂肪,漂在水上的为脂肪,一般沉到水下的为甲状旁腺。关于淋巴结与甲状旁腺的区别,除了二者形状和大小有细微区别以外,最终是要靠医生的经验。在医生经验不足情况下,可以采取术中快速冰冻的方法进行确诊——取甲状旁腺的1/3快速送去病理科化验,通过这种方式也可以不断增加医生判断甲状旁腺的经验。


强调甲状旁腺血运


如果保留下的甲状旁腺没有血运,会很快死掉,因此,手术一开始就要经过精细的包膜化解剖过程来保留原位甲状旁腺,以保证其血运。我们知道,甲状旁腺的血运多数是从甲状腺下动脉而来,因此保留甲状腺下动脉及其分支就显得非常重要。一旦甲状旁腺的血运没有保留成功(有时虽然保留了原位,但是用细皮试针刺,不出血,说明甲状旁腺的血运有问题),可以采取甲状旁腺自体移植——将甲状旁腺切碎,种植在胸锁乳突肌或前壁上,这样仍然能将甲状腺功能进行很好保留。


术中最为重要的

所以,对于甲状腺外科医生来讲,最为重要的是一定不能将甲状旁腺扔掉,不能扔给病理科医生(即还没从标本中找出甲状旁腺,却将标本送走),这样会导致2个问题:一是,病理科医生已经将标本固定,固定后的甲状旁腺不可能再进行种植;二是,病理科医生从报告中可以看到切掉的甲状旁腺,会记录,这样也会引发以后的法律纠纷。因此,作为甲状腺外科医生,要尽量做到不要把甲状旁腺当作标本送给病理科医生


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作者
张彬
中国医学科学院肿瘤医院
张彬 - 主任医师
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